2018年ICU患者的镇静和镇痛-文档资料.ppt
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1、 前言 v使危重病患者维持在一个理想的舒适和安全 水平是所有危重病临床医生的普遍追求和目 标。使用镇静药保持患者安全和舒适是ICU治 疗最基本的环节。 美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南 2013.9 前言 v重症医学工作者应该时刻牢记, 我们在抢救生 命、治疗疾病的过程中,必须同时注意尽可能 减轻病人的痛苦与恐惧感,使病人不感知或者 遗忘其在危重阶段的多种痛苦,并不使这些痛 苦加重病人的病情或影响其接受治疗。故此, 镇痛与镇静应作为ICU内病人的常规治疗。 ICU病人镇痛镇静治疗指南 2013.9 Contents ICU患者的意识和情绪变化 1 ICU镇静镇痛的目的和意义 2
2、 ICU常用镇静镇痛药物 4 ICU镇静镇痛的推荐及新研究 5 镇静镇痛的评估 3 2013.9 ICU患者的意识和情绪变化 焦虑 (ICU中约有70的 病人存在焦虑) 患者对自身疾病的担心、长期卧 床 不断的护理操作、睡眠被打扰 持续噪音,持续的周围灯光和 过度的刺激 2013.9 ICU患者的意识和情绪变化 躁动 (ICU中50病人经 历躁动) 中枢神经系统疾病、创伤 内环境紊乱 缺氧、酸中毒、低血糖 ICU特殊治疗操作 机械通气 器质性病变 腹胀、尿储留 疼痛刺激手术、创伤、换药、有创 检查治疗 2013.9 ICU患者意识和情绪变化的后果 v应激反应增强 高血糖、心动过速和代谢增加、耗
3、 氧量增加 v干扰疾病的诊断、治疗 不配合 v增加患者自残发生率 意外拔管 2013.9 ICU镇静镇痛的目的和意义 v 减轻生理应激反应,降低代谢和氧需氧耗,以适应受到 损害的灌注与氧供水平,从而减轻强烈病理因素所造成 的损伤,为器官功能的恢复赢得时间创造条件; v 消除人机对抗,减轻或消除病人焦虑、烦躁甚至谵妄, 防止病人的无意识行为干扰治疗,以保证治疗的顺利; v 帮助和改善病人睡眠,诱导遗忘,减少或消除病人对其 在ICU治疗期间病痛的回忆; v 控制抽搐 2013.9 ICU 病人疼痛与意识状态及镇痛镇静疗效的观察与评价 v 对疼痛程度和意识状态的评估是进行镇痛镇静的基础, 是合理、恰
4、当镇痛镇静治疗的保证 v ICU病人理想的镇静水平,既能保证病人安静入睡又容 易被唤醒 v 应在镇静治疗开始时就明确所需的镇静水平,定时、系 统地进行评估和记录,并随时调整镇静用药,以达到并 维持所需镇静水平 2013.9 镇静评分 v主观评分:理想的主观评分方法为容易计算和 记录并能准确描述患者镇静状态,目前多种评 分,无“金标准”。(常用3种) v客观评分:在深度镇静和使用神经肌肉阻滞剂 时判断镇静程度。(常用1种) 2013.9 镇静评分 v Ramsay标准评分(主观) :提出最早,应用最广泛, 分级明确,易于掌握 v 充分镇静 Ramsay评分3、4级 v 诊断和治疗性操作 Rams
5、ay评分5、6级 v 级:表现焦虑和烦躁 v 级:处于安静状态,合作有定向力 v 级:只对指令有反应 vv 级:对眉间轻叩和声音刺激反应灵敏级:对眉间轻叩和声音刺激反应灵敏 vv 级:对刺激反应迟钝级:对刺激反应迟钝 vv 级:对刺激无反应级:对刺激无反应 (British Journal of Intensive Care. 1992,516) 2013.9 镇静评分 v 镇静-躁动评分(sedation-agitation scale,SAS评分) 分级更 细致,尤其适用于机械通气患者(主观) 评分描述临床特点 7危险躁动牵拉气管插管,企图拔除各种导管,翻越床栏 ,攻击医护人员,床上挣扎
6、6非常躁动需要保护性束缚,并反复语言提示劝阻,咬气 管插管 5躁动焦虑或身体躁动,经医护人员解释可安静 4安静合作安静易唤醒,服从指令 3镇静嗜睡,语言刺激或轻轻摇动可唤醒并服从简单 指令,但迅即入睡 2非常镇静对躯体刺激有反应,但不能交流和服从指令, 可有自发运动 1不能唤醒对恶性刺激(吸痰、按压眼眶5秒)无或仅有轻 微反应,不能交流及服从指令 2013.9 镇静评分 vBrussels镇静评分(主观): 简单易记,各级 间差异显著 评分 临床特点 1 不能被唤醒 2 对疼痛刺激有反应,但对声音刺激无反应 3 对声音刺激有反应 4 清醒且平静 5 激动 2013.9 镇静评分 v生命体征:心
7、率、血压 v客观判断工具:心率变异系数、食道下端收缩 性,最常用的是脑电双频指数(BIS):脑电图 的信号经过处理转化成能简单的数字报告 2013.9 镇痛评分 1、语言评分法(Verbal rating scale, VRS): 按从疼痛最轻到最重的顺序以0分(不痛)至 10 分(疼痛难忍) 的分值来代表不同的疼痛程度,由病人自己选择不同分值来量化疼 痛程度 2、数字评分法(Numeric rating scale, NRS): NRS是一个从010的点状标尺, 0代表不疼,10代表疼痛难忍, 由病人从上面选一个数字描述疼痛 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 不痛 痛但可忍受 疼
8、痛难忍 2013.9 镇痛评分 3、视觉模拟法(Visual analogue scale, VAS): 用一条100 mm的水平直线,两端分别定为不痛到最痛 。由被测试者在最接近自己疼痛程度的地方画垂线标记 ,以此量化其疼痛强度。VAS 已被证实是一种评价老年 病人急、慢性疼痛的有效和可靠方法。 不痛 疼痛难忍 0 100 2013.9 镇痛评分 4、面部表情评分法:(Faces Pain Scale, FPS): 由六种面部表情及0-10 分(或0-5分)构成,程度从不痛到疼痛难 忍。由病人选择图像或数字来反映最接近其疼痛的程度。 2013.9 ICU常用的镇痛、镇静药物 安定(地西泮)、
9、安定(地西泮)、 硝西泮、硝西泮、 力月西(咪达唑仑力月西(咪达唑仑 )、)、 水合氯醛、水合氯醛、 鲁米那等鲁米那等 吗啡、吗啡、 芬太尼、芬太尼、 哌替啶(度冷丁哌替啶(度冷丁 )、)、 曲马多曲马多 丙泊酚(异丙 酚) 常用镇痛药短效静脉麻醉药常用镇静药 2013.9 ICU常用的镇痛、镇静药物 理想的镇痛药物应: 理想的镇静药物应: 起效快,易调控,用量少,较少的代谢产物蓄积及费用低廉 作用迅速且持续时间可预测 对呼吸、循环影响小 具有遗忘作用,以及抗焦虑和/或镇痛作用 无药物蓄积作用 实施治疗简单、药供方便且价格低廉 具有拮抗剂 2013.9 ICU常用的镇痛药物 吗啡 阿片类药物的
10、原型,推荐用于血流动力学稳定的患者。 持续给药 负荷量0.030.2mg/kg 维持量13mg/h 间断用药 12h重复 芬太尼 阿片受体激动剂,人工合成,是吗啡作用的80倍,脂溶性高,起效快,能迅速穿过 血脑屏障,被推荐为用于血流动力学不稳定和无法耐受吗啡副作用的患者 l 应持续输注来获得稳定的效果 负荷量13g/kg 维持量38g/kg .h 瑞芬太尼 新的短效镇痛药,可用于短时间镇痛或持续输注的病人,也可用在肝肾功能 不全病人 2013.9 ICU常用的镇痛药物 v 哌替啶(度冷丁) 阿片受体激动剂,镇痛效价约为吗啡的1/10,大剂量使用时,可导 致神经兴奋症状(如欣快、瞻妄、震颤、抽搐
11、),肾功能障碍者发 生率高,可能与其代谢产物去甲哌替啶大量蓄积有关 v ICU不推荐重复使用哌替啶 v 曲马多 可与阿片受体结合,但亲和力很弱,镇痛强度约为吗啡的1/10。 治疗疗剂量不抑制呼吸,用于中重度疼痛。 大于1岁儿童:1-2mg/kg 2013.9 ICU常用的镇痛药物 阿片类药物是ICU镇痛的基本药物; 副作用:呼吸抑制、低血压、胃肠道恶心和呕 吐 戒断症状 纳洛酮 最常用的对抗阿片类副作用的药物 2013.9 ICU常用的镇静药物 苯二氮卓类药物(最广泛) v 安定 长效,能迅速进入中枢神经系统,2-3 分钟内能产生镇静作用, ICU中主要用于控制惊厥。 v 咪唑安定(咪达唑仑、
12、力月西) 消除半衰期短 1.5-2.5h,适于手术和ICU镇静 水溶性 局部注射无疼痛,极少产生静脉炎 镇静、抗焦虑作用强 药效为安定的3倍,30-90s起效 顺行性遗忘作用强 解除患者痛苦记忆 易于与其他药物联合应用 2013.9 ICU常用的镇静药物 力月西ICU给药方法 v 先给予负荷量,20-30秒内静脉推注2-3mg,观察2min, 再间断给药至满意的镇静深度,随后持续静滴1- 5ug/kg.min。 v 经验用药的剂量调整(成人): 白天用量一般为4.7mg/h,用药期间定期判断意识情 况 ; 晚上用量一般为7.4mg/h,以保证镇静催眠效果。 2013.9 短效静脉麻醉药 丙泊酚
13、(异丙酚) v 高度脂溶性 v 起效迅速(40S),作用短暂(10-15 分钟)。 v 镇静水平易于调节,代谢产物无药理活性,停药后清醒快,质量高 ,不良反应发生率低 v 经中心静脉给药 初始速度0.5mg/kg.h 据临床反应510分钟增加0.5 mg/kg 维持于0.33.0 mg/kg.h 2013.9 短效静脉麻醉药 丙泊酚(异丙酚) v镇痛效应较弱,可使颅内压降低、脑耗氧量及 脑血流量减少; v对呼吸系统有抑制作用; v对循环系统也有抑制作用,可出现血压降低; v本品的麻醉恢复迅速,约8分钟,恢复期可出现 恶心、呕吐和头痛。 2013.9 肌松药的应用(常用维库溴铵) 前提:1.有机
14、械通气支持 2.有经验的医护人员密切监护 3.患者无疼痛存在 4.应用镇静药抑制病人意识状态 应用指征: 1、在全身麻醉下进行短期操作 2、机械通气时用镇静药无法解决下列问题 胸壁顺应性升高 人-机对抗 降低气道峰压力 实施允许性高碳酸血症 3、降低呼吸肌肉的氧耗量 4、控制肌肉痉挛(中枢神经-肌肉疾患) 2013.9 ICU患者镇痛镇静的推荐意见 v短期的镇静可选用咪唑安定或丙泊酚。(A级) v需要快速苏醒的镇静,可选择丙泊酚。 (B级 ) v应该采取适当措施提高ICU病人睡眠质量,包括 改善环境,非药物疗法舒缓紧张情绪.(B级) v对血流动力学稳定病人,镇痛应首先考虑选择 吗啡;对血流动力
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