2018年上消化道大出血的急救2011-文档资料.ppt
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1、【定义】急性上消化道出血系指屈 氏韧带以上的消化道,包括食管、胃 、十二指肠、胆道和胰管等病变引起 的出血。根据出血的病因分为非静脉 曲张性出血和静脉曲张性出血两类。 上消化道大出血一般指短期内出血量 在1000ml,占血容量的20。在所 有引起急性上消化道出血的病因 中,十二指肠溃疡、胃溃疡和食 管静脉曲张占前三位 文献来源: R Jalan , P C Hayes UK guidelines on the management of variceal haemorrhage in cirrhotic patients Department of Internal Medicine, Roy
2、al Infirmary of Edinburgh, Lauriston Place, Edinburgh EH3 9YW, UK Gut 2000;46(Suppl 3):iii1- iii15 ( June ) Palmer KR. Non-variceal upper gastrointestinal hemorrage: guidelines. British Society of Gastroenterology Endoscopy Committee.Gut, 2002;51(suppl ) : iv1-iv6 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *3 食管胃静脉
3、曲张出血的诊治建议(草案) 中华内科杂志编辑部 中华内科杂志 CHINESE JOURNAL OF INTERNAL MEDICINE 2006 Vol.45 No.6 急性非静脉曲张性上消化道出血的诊治指南(草案) 中华内科杂志编辑部 中华内科杂志 CHINESE JOURNAL OF INTERNAL MEDICINE 2005 Vol.44 No.1 w急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南 中华内科杂志编委会中华消化杂志编委会中华消化内镜杂志编委会( 2009年 杭州) w肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治 共识(2008,杭州) 中华医学会消化病学分会 中华医学会肝病学分会 中华
4、医学会内镜学分会 w急性上消化道急诊诊治专家共识 中国医师协会急诊医师分会 中国急救医学2010年4月第30卷第4期 诊 断 思 路 是上消化道出血吗? 出了多少血? 出血停止了吗? 什么原因引起的出血? (是哪一类?哪一种?) 严重吗? 有并发症和基础疾病吗? 上消化道出血的确立是上消化道出血吗? 典型临床表现: 呕血和黑粪或血便,以及失血 性周围循环衰竭 v 呕血是指呕吐鲜红色血液。 呕吐咖啡渣样物质是指呕吐变性的黑色血液。 (排除消化道以外的病因:咯血、口鼻咽出血、 食物、饮料或药物) v黑粪是指排出柏油样大便(成形或不成形)。 便血是指经直肠排出红色血液,常是由于下消化 道出血,但偶尔
5、可因大量上消化道出血所致。 有呕血和黑便的患者的出血一般重于单纯黑便患者 (C级),急性与慢性出血。 无症状或头晕、乏力。OB(慢性出血)。 头昏或循环衰竭,无呕血,黑便。排除感染、 过敏、心原性、神经源休克;又排除其它内出血的 病因,应考虑消化道出血,方法肛门指征。 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *8 严重程度和预后的评估 w失血量、速度和有无循环衰竭 w有无继续出血的表现 w病因 w年龄 w伴随疾病 w内镜表现 出血严重程度的估计出血严重程度的估计 w w 出血量出血量ml-10ml: ml-10ml: 大便潜血阳性大便潜血阳性 w w 出血量出血量50ml-100
6、ml: 50ml-100ml: 肉眼黑便肉眼黑便 w w 出血量出血量100mmHg, 脉率100次/分, 收缩压缩压 100mmHg 低血压压(收缩压缩压 100次/分 伴发发病 无 心力衰竭、缺血性 心脏脏病和任何主要 的伴发发病 肝衰竭、肾肾衰竭 和癌肿肿播散 病因诊诊断 Mallory-Weiss 撕 裂,无病变变,无 显显著近期出血迹象 所有其他诊诊断上消化道恶恶性疾病 食管下端静脉曲张张 显显著近期出血 迹象 (内镜镜) 无出血或有黑点 上消化道中有血液 ,血凝块块黏附,可 见见或喷喷血的血管 表1 因急性消化道出血入院患者的 Rockall再出血和死亡危险性评分系统 总分8 高死
7、亡率 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *11 判断是否继续出血 临床上不能单凭血红蛋白在下降或 大便柏油样来判断出血是否继续。 因为一次出血后,血红蛋白的下降有 一定过程: 出血1000ml,柏油样便可持续13 天,大便匿血可达1周 出血2000ml,柏油样便可持续45 天,大便匿血达2周。 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *12 1反覆呕血、黑粪次数及量增多,或排出暗红以 致鲜红色血便。 2胃管抽出物有较多新鲜血。 3在24h内经积极输液、输血仍不能稳定Bp和HR ,一般状况未见改善(自觉症状、精神等);或经过 迅速输液、输血后,CVP仍在下降。
8、4Hb、RBC与HCT继续下降,Ret持续增高。 5肠鸣音活跃。该指征仅作参考,因肠道内有积 血时肠鸣音亦可活跃。 继续出血的表现 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *13 出血已减少、减慢甚至停止的表现: 如果病人自觉症状好转 能安稳入睡而无冷汗及烦躁不安 脉搏及血压恢复正常并稳定不再下降 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *14 病因诊断的方法: 1.内镜 2.血管造影 3.核素扫描(99锝 ECT扫描) 4.GI与全消化道钡透 5.吞线试验 内镜检查意义和时机 w诊断作用:9095病因,再出血的判断 治疗: w对于出血量相对小的患者最理想的是在入院
9、后次晨 w对于持续大出血患者是急诊性 w急诊内镜患者需要严密监护支持,重度出血患者在 内镜检查时应放置气管内插管以防发生吸入性肺炎 。 v2 表2 出血性消化性溃疡溃疡 的Forrest 内镜分级级 Forrest 分级溃疡级溃疡 病变变 再出血概率(%) a 喷喷射样样出血 55 b 活动动性渗血 55 a 血管显显露 43 b 附着血凝块块 22 c 黑色基底 10 基底洁净洁净 5 w Dieulafoys Lesion Forrest Ia v2 恒径动脉 先天性发育异常孤 立性数毫米至10毫米,圆形或椭圆形糜烂或 浅表溃疡,中央可见小动脉搏动性喷血,粘 膜上显露一条血管附有凝血块,周
10、围未见溃 疡。近期出血则可见病灶基底呈棕褐色血栓 或血痂或见到隆起小动脉,或息肉状隆起, 表面糜烂、喷血。内镜下表现间接证据:血 痂附着于粘膜表面,周边渗血,或胃腔、十 二指肠球部充满新鲜血,波动感与脉搏一致 。 w内镜检查后的处理 w上消化道大出血患者在内镜检查后必须密切监护和连续 观察血压、脉搏和尿量。识别再出血和继续出血是重要 的。内镜检查不管是否同时进行内镜治疗在4-6小时后血 流动力学稳定的患者可以饮水和进食清淡食物,无数据 支持这些患者需要延长禁食时间。 w有以下情况者需要考虑重复内镜检查: (1)有活动性再出血的临床证据,表现为有新鲜的黑 便或呕血、血压下降、脉率上升或中心静脉压
11、下降。在 一些患者中,大量再出血是不作重复内镜检查而予手术 治疗指证,但在多数患者重复内镜检查以证实再出血是 明智的(C级)。 (2)考虑最佳的初始内镜治疗。活动性出血患者作准 确注射和热治疗有时十分困难,只能作次最佳治疗。这 组患者值得考虑在12-24小时后重复治疗(C级)。目前, 不建议所有患者在初次内镜治疗后常规进行内镜检查。 病因 (1)炎症溃疡性疾患:急性糜烂性 出血性食管炎或胃炎、胃溃疡、十二 指肠溃疡及应激性溃疡。 (2)机械性疾患:食管裂孔疝、食 管贲门粘膜撕裂综合征(Mallory- Weiss)及胆管出血。 。 (3)血管性疾患:食管胃底静脉曲张 、肠系膜血管栓塞、血管瘤、
12、遗传性出 血性毛细血管扩张症及 Dieulafoy病。 (4)新生物:息肉、平滑肌瘤、间质 瘤、恶性淋巴瘤及癌肿等。 (5)全身性疾患:血液病、尿毒症及 胶原性疾患 常见病因(英国) w消化性溃疡 (十二指肠和胃) 33-51% w胃或十二指肠糜烂 8-15% w食管炎 5-15% w食管和胃静脉曲张(EGVB) 5-10%? w Mallory-Weiss 综合征 5-15%? w上消化道恶性肿瘤 1 w血管畸形 25% w不明原因的消化道出血(obscure gastrointestine bleeding, OGIB) 5 (一)消化性溃疡病 出血是溃疡病的常见并发症。据国内、外报道,溃
13、 疡病出血约占上消化道出血病例的50%,其中尤以 十二指肠球部溃疡居多。 致命性出血多属十二指肠球部后壁或胃小弯穿透溃 疡腐蚀粘膜下小动脉或静脉所致。 部分病例可有典型的周期性、节律性上腹疼痛,出 血前数日疼痛加剧,出血后疼痛减轻或缓解。这些 症状,对溃疡病的诊断很有帮助。但有30%溃疡病 合并出血的病例并无上述临床症状。 v2 2 2 v2 止血夹的应用 This duodenal ulcer at the left edge of the figure, shows an oozing, active bleeding. According to the Forrest classific
14、ation of gastrointestinal hemorrhage of the upper GI- tract, this bleeding is graded as Forrest Ib. The visible vessel is treated by primary application of a hemoclip. At the 3 week follow- up (fig )the Clip is still in the original position. The ulcer shows a progressive healing. dieu-la-foy 溃疡 Thi
15、s massive vessel with active bleeding was diagnosed in a 58 year- old patient, who presented with tary stools. The first picture shows the lesion after injection of fibrin glue. The right picture shows additionally applied hemoclips. Bleeding stopped at the end of the procedure, but reccurred twice
16、before the patient had to be treated surgically. In dieu-la-foy ulcers an arterial vessel of abnormal size reaches the mucosa causing a tiny ulzeration by permanent compression of the mucosal layer. (二)食管、胃底静脉曲张破裂 据北京地区5191例成人上消化道出血病例统计,食 管、胃底静脉曲张破裂出血占25%。绝大部分病例 是由于肝硬化、门脉高压所致。临床上往往出血量 大,呕出鲜血伴血块,病情凶险
17、,病死率高。 如若体检发现有黄疸、肝掌、蜘蛛痣、脾大、腹壁 静脉怒张、腹水等体征,诊断肝硬化不难。但确定 出血原因并非容易。一方面大出血后,原先肿大的 脾脏可以缩小,甚至扪不到,造成诊断困难; 另一方面肝硬化并发出血并不完全是由于食管、胃 底静脉曲张破裂,有1/3病例合并溃疡病或糜烂性 胃炎出血。肝硬化合并溃疡病的发生率颇高。 表3 曲张静脉严重度的分级 w级别 曲张静脉 w1级 曲张静脉在气体吹胀食管时扁瘪 3mm w2级 1级和3级之间的曲张静脉 3-6mm w3级 曲张静脉大至足以堵塞食管腔 6mm w红色症 樱桃红 斑点 v2 Esophageal varices grade II (
18、right) und grade III (left). Cherry red spots are signs of imminent hemorrhage (right). They correspond to areas of especially thin and altered variceal wall. 组织胶 With the inverted gastroscope a spurting hemorrhage from a fundal varice is discerbnable. Hemostasis is achieved with several low volume
19、injections of Histoacryl - glue. The right picture shows the therapeutic success. (三)急性胃粘膜损害 包括急性应激性溃疡病和急性 糜烂性胃炎两种疾病。而两者主要区别在于病理学, 病变累及的深度不同。自从开展胃镜检查,使急性胃 粘膜损害的发现占上消化道出血病例的15%30% 。 1急性应激性溃疡 这是指在应激状态下,胃和十 二指肠以及偶尔在食管下端发生的急性溃疡。应激因 素常见有烧伤、外伤或大手术、休克、败血症、中枢 神经系统疾病以及心、肺、肝、肾功能衰竭等严重疾 患。临床主要表现是难以控制的出血,多数发生在疾
20、病的第215天。因病人已有严重的原发疾病,故预 后多不良。 2急性糜烂性胃炎 应激反应、酗酒或服用某些药 物(如、肾上腺皮质激素等)可引起糜烂 性胃炎。病灶表浅,呈多发点、片状糜烂和渗血。 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *34 NSAID wFDA approved: wRheumatoid arthritis(R.A) wOsteoarthritis(O.A) wAlkylosing spondylitis wPrimary dysmenorrhea wBursitis wAcute pain shoulder wAcute gout wFever Mild to m
21、oderate pain w w wNSAIDs 之適應症(二) w w Rheumatoid arhtritis(R.A): w 下列除外:Etodolac, Ketorolac, Mefenamic acid w Osteoarthritis(O.A): w 下列除外:Ketorolac, Mefenamic acid w Alkylosing spondylitis w Diclofenac, Indomethacin/SR,Napoxin w Primary dymenorrhea w Ibuprofen, Ketoprofen, Mefenamic acid, Napoxin w T
22、endinitis, Bursitis, Acute gout w Indomethacin/SR, Napoxin, Sulindac w Acute pain shoulder w Indomethacin/SR w Fever 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *35 w可引起上消化道出血的药物 w非甾体类抗炎药 w激素类药物 w磺脲类降血糖 w抗凝血药 肝素 6. 8%,消化道出血占 22% w降血压药 w抗肿瘤药 w抗生素 w酒精制剂等 NSAID致出血 There are blood covered errosions throughout the whole
23、stomach. This has led to a upper GI hemorrhage compromising the patient hemodynamically. The sole reason was a single ingestion of 400 mg of ibuprofen (四)胃癌当癌组织糜烂或溃疡侵蚀血管时可引起大 出血。但多数情况下伴有慢性、少量出血。 病人一般在45岁以上,出血前常有食欲不振及消瘦 ,贫血与出血的程度不相称,出血后上腹疼痛不减轻 ,有时反而加剧。如果上腹触及包块、左锁骨上窝及 直肠周围淋巴结肿大,则胃癌已属晚期。 v 隆起型胃癌(Borrma
24、nn Type I) 2 v胃体溃疡型癌(Borrmann Type II) (五)食管裂孔疝和食管炎 多属食管裂孔滑动疝 ,病变部位胃经横膈上的食管裂孔进入胸腔。由于 食管下段、贲门部抗返流的保护机制丧失,易并发 食管粘膜水肿、充血、糜烂甚至形成溃疡。 食管炎以及疝囊的胃出现炎症可出血。以慢性渗血 多见,有时大量出血。食管裂孔疝好发于50岁以上 的人。可能由于年龄大,食管裂孔周围支持组织松 弛有关。 患者平时常有胸骨后或剑突下烧灼痛症状,向左肩 、颈、前胸放射,伴反酸、嗳气。在饱食后、负重 、弯腰或平卧时易发作,站立走动后缓解。有以上 表现的上消化道出血病人,应高度怀疑为本症,并 作相应的检
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