2018年ras阻断剂治疗高血压优势及存在的问题_傅国胜-文档资料.ppt
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1、RAS阻断剂治疗高血压优势 强效降压 全面保护 43项临床研究荟萃分析: ARB单药降压疗效类似 Conlin,PR et al. AJH 2000;13:418426 血压与基线的变化 (mm Hg) 科素亚 50 100 mg (n=2217) 厄贝沙坦 150 300 mg (n=610) 缬沙坦 80 160 mg (n=855) 坎地沙坦 8-32 mg (n=593) 各组间组间 收缩压缩压 和舒张压张压 均无显显著性差异(P=NS) -13.1 -12.4 -13.8 -14.7 -10 -9.6 -10.4 -9.5 -20 -15 -10 -5 0 SBP DBP SBP D
2、BP SBP DBP SBP DBP 血压与基线的变化 (mm Hg) 科素亚方案 (n=121) 卡维地洛方案 (n=114) 氨氯地平方案 (n=114) 依那普利方案 (n=114) Tedesco, et al. J Clin Hypertens 2006;8:634-641 各组间组间 收缩压缩压 和舒张压张压 均无显显著性差异(P=NS) ARB降压疗效与CCB、ACEI和阻滞剂相当 SBP DBP SBP DBP SBP DBP SBP DBP -23 -24 -22-22 -13 -12 -13 -12 -30 -25 -20 -15 -10 -5 0 SBP DBP SBP
3、DBP SBP DBP SBP DBP 最初处方氯沙坦的患者第1年和第4年持续服用的比例最高 46.5% 40.7% 34.7% 16.4% 氯沙坦ACEI钙拮抗剂受体 阻滞剂 利尿剂 持续服用最初处方药物的患者比例(%) P = nS 50.9% P 0.01 Conlin PR, et al. Clin Ther 2001; 12(23) : 1999-2010 ARBARB强效降压:依从性优于其它类药物强效降压:依从性优于其它类药物 0.0% 20.0% 40.0% 60.0% 80.0% 第1年 第4年 肾小球滤过率(GFR) 蛋白尿 醛固酮释放 肾小球硬化 Adapted from
4、Willenheimer R et al Eur Heart J 1999; 20(14): 9971008, Dahlf B J Hum Hypertens 1995; 9(suppl 5): S37S44, Daugherty A et al J Clin Invest 2000; 105(11): 16051612, Fyhrquist F et al J Hum Hypertens 1995; 9(suppl 5): S19S24, Booz GW, Baker KM Heart Fail Rev 1998; 3: 125130, Beers MH, Berkow R, eds. Th
5、e Merck Manual of Diagnosis and Therapy. 17th ed. Whitehouse Station, NJ: Merck Research Laboratories 1999: 16821704, Anderson S Exp Nephrol 1996; 4(suppl 1): 3440, Fogo AB Am J Kidney Dis 2000; 35(2):179188 A II AT1 受体 动脉粥样硬化* 血管收缩 血管肥大 内皮功能紊乱 左心室肥大(LVH) 纤维化 重塑 凋亡 卒中 死亡 *临床前期资料 高血压 心衰 心梗(MI) 肾衰 血管紧
6、张素II的病理生理作用 主要通过AT1受体介导 2007 ESH/ESC 高血压指南- ARB的适用范围增加至8种 ARB适用范围围增加至8种 心衰 心梗后 糖尿病肾肾病 蛋白尿/微量蛋白尿 左室肥大 房颤颤 代谢综谢综 合征 ACEI导导致咳嗽 系统RAS作用 血流动力学,应付急性状态为主 局部RAS作用 慢性且持续,主要参与组织修复改造和结构重塑 RAS作用由两部分组成 心衰时心脏产生血管紧张素II水平 随心功能减退严重程度而上升 Circulation Research 11, 964 2001 血管紧张素原基因转染到心脏 可导致严重病变 Mazzolai et al Hypertens
7、ion April 2000 Hypertension. 2005;46:426-432 Europace (2004) 5, S5eS19 众多临床试验证实阻断RAS(ACEI ARB) 可减少房颤发生,而CCB无此作用 AngII 可能导致AF发作或复发的机制 Nature 415;219,2002 Direct stimulation of sympathetic N in the heart AngII作用远超过单纯对血流动力学的作用 蛋白尿 诱导反应性氧种族 诱导化学因子 肾小球、小管 细胞生长 损伤样4 受体上调 肾小管转运体 增加小管HDL和白蛋白摄入 代谢作用 抑制NO合 成
8、细胞凋亡 肾小球血流动力学 血管紧张素II 刺激细胞外基质合成 抑制细胞外基质转化 -14 -8 -5 -2 -18 -15 -12 -9 -6 -3 0 LVMI与基线的变化g/M2 氯沙坦方案 (n=121) 卡维地洛方案 (n=114) 氨氯地平方案 (n=114) 依那普利方案 (n=114) + * P0.001, + P0.01 与基线相比 * ARB降低LVMI优于氨氯地平和卡维地洛 Tedesco, et al. J Clin Hypertens 2006;8:634-641 P0.05 与氨氯地平和卡维地洛相比 房颤复发比例 % 随着药物剂量增加ARB组 房颤复发比例显著降低
9、 5mg 50mg 10mg 100mg 15mg 150mg Fogari R, et al J Cardiovasc Pharmacol 2006;47:4650 抑制RAS系统可改善糖代谢! 作用机制? 改善胰岛素抵抗? 促进胰岛素分泌? RAS与胰岛素抵抗 RAS和胰岛素信号传导路径的交互作用 AngII抑制胰岛素PI3激酶途径的代谢作用,促进 MAP激酶途径的增殖效应 胰岛素抵抗时高血糖和胰岛素则会提高血管紧张素原、AngII、 AT1受体表达从而激活RAS 局部RAS过度兴奋 胰腺:结构重塑、氧化应激 脂肪:调控前脂肪细胞的分化 胰岛素抵抗RAS过度兴奋 AngII引起胰岛素抵抗
10、AngII抑制前脂肪细胞分化 引起胰岛素抵抗 Sharma, et al. Hypertension. 2002;40:609-611. ARB改善胰岛素抵抗可能机制 改善周围循环 提高血钾水平有利胰腺素作用 改善胰岛素受体结合后信号传递 抑制脂肪组织中RAS有利於脂肪细胞正常代谢 保护胰岛细胞功能 ARB增加胰岛素敏感性 vs 阿替洛尔 LIFE亚组研究:高血压伴LVH患者 治疗3年后变化 氯沙坦组 阿替洛尔组 最小前臂血管阻力 + 4.3% + 27% P0.05 胰岛素敏感性(M/IG) + 24% - 14% P0.01 氯沙坦组和阿替洛尔组降压疗效相当 氯沙坦逆转外周血管结构重塑,增
11、加胰岛素敏感性 Michael, et al. J Hypertens, 2005; 23: 891-898 最小前臂血管阻力与胰岛素敏感性成负相关(r=-0.16,P0.05) ARB改善胰岛素抵抗 vs 氨氯地平 2型糖尿病肾病患者 治疗3个月后变化 氯沙坦 氨氯地平 P 100mg 10mg 空腹血糖(mmol/L) - 0.83 -0.13 0.01 AUC 葡萄糖(mmol/L120min) -298 15.6 0.01 AUC C肽(ng/ml 120min) 49 1.8 0.01 胰岛素敏感指数(%) 0.7 -0.01 0.02 Jin, et al.Nephrol Dial
12、 Transplant, 2007;2(17):1-7 氯沙坦具有独特的降低尿酸的作用 Dang A, et al. J Hum Hyper 2006; 20 : 45-50 8 8 氯氯沙坦 厄贝贝沙坦 周 700 600 500 400 300 200 0 基线4 n=351, 伴高尿酸血症的中国高血压患者 血清尿酸(mol/L) P0.001 P0.001 LIFE研究:ARB更有效降低颈动脉肥厚 内皮中层的变化(%) 内膜中层厚度在第3年时自基线的变化 7.9 % 1.7 % p0.05 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 阿替洛尔 (n=22) 氯沙坦 (n=23) ARB预防动
13、脉粥样硬化 对照组对照组氯沙坦氯沙坦 冠状动脉内膜 * p 0.01 LADLCX 0.000 0.025 0.050 0.075 * * mm2 Strawn et al. Circulation, 2000; 101: 1586-1593 LIFE研究证实ARB 更有效降低高血压患者白蛋白尿 *Wilcoxon 队列均 p0.001 事件 (年) 相比于基线的中位数变化 (mg/mmol) * * * * * Ibsen et al J. Hypertension 22: 1805-1811, 2004 -0.5 -0.4 -0.3 -0.2 -0.1 0 0.1 12345 阿替洛尔 科
14、素亚 LIFE研究:ARB降压以外的益处 氯沙坦治疗组与阿替洛尔治疗组,在相似的降压疗效下 进一步降低心血管复合事件危险达13% 进一步降低脑卒中危险达25% 进一步逆转左室肥厚 进一步降低新发房颤达33% 进一步改善 IMT 进一步降低白蛋白尿 进一步降低新发糖尿病危险25% Dahlof B, et al. Lancet 2002; 359: 995-1003 RAS阻断剂治疗高血压存在的问题 单药治疗达标率低 单药只使40%甚至更少的病人血压达标 单药只干预一种升压机制 ARBs降压疗效的荟萃分析 43项研究,11281例 DBP(mmHg) 降压有效率(%) 单药低剂量 8.2-8.9
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