2018年剖宫产瘢痕部位妊娠课件-文档资料.ppt
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1、剖宫产瘢痕妊娠(CSP):是指孕卵种植于剖宫产术后子宫瘢痕处的妊娠。,定义,1978年由国外学者LarseIi及Solomon首次提出并报告了1例CSP。 近10余年,随着剖宫产率的逐年增加,剖宫产瘢痕妊娠作为剖宫产的远期并发症,其临床发病率已呈现出明显上升趋势。 宫腔操作增加(人流,宫腔镜手术),阴道B超的应用及早发现,,是一种特殊的异位妊娠,是子宫内的异位妊娠,为子宫肌层妊娠的一种特殊形式有别于子宫峡部妊娠,后者为宫内孕。但临床上无明显特异性,易误诊。 导致严重的不良结局:大出血、胎盘植入、腹腔妊娠、子宫破裂及出血、切除子宫。,严重危害女性的身心健康,甚至危及生命,迄今尚未阐明,可能与剖宫
2、产时损伤了子宫峡部的内膜和子宫肌层,术后子宫切口愈合不良、疤痕宽大、有凹陷、缺损、窦道有关。,病因,形态缺陷 剖宫产切口愈合不良形成“憩室”或“龛影” 功能缺陷 剖宫产损伤了子宫内膜,受精卵在此着床后,滋养细胞可直接侵入子宫肌层,并不断生长,甚至穿透子宫壁侵入膀胱。,病理机制,内生型-整体朝向宫腔生长,有继续妊娠 的可能 孕中、晚期易发生胎盘植入及严重出血等并发症 外生型-朝向膀胱及腹腔生长。阴道B超见孕囊向肌层生长或突向膀胱、肌层菲薄。 孕早期即发生出血甚至子宫破裂,亦有人流时牵拉宫颈子宫切口撕裂出血。,临床分型,临床表现与体征,闭经或不明确 有或无早孕反应 阴道出血 人流或引产术中大出血,
3、或术后持续出血 药流大出血或持续出血,可突然大出血。 药流失败清宫大出血 子宫增大、软峡部膨大或不明显、宫颈无异常或着色、或变短、膨大 或血块堵塞。,血HCG 测定 可正常升高 可较正常妊娠水平低 接近非孕期水平,辅助检查,B超显像尤其阴道B超为确定诊断的主要方法 CDFI(B超十CDFI更有诊断价值) MRI 腹腔镜及宫腔镜检查,剖宫产瘢痕妊娠的诊断,病史:有剖宫产史,但发病时间与剖宫产术后 年限及患者年龄无关。 超声检查:是主要诊断依据。 由于超声检查和血HCG测定的广泛应用,剖宫产瘢痕妊娠(CSP)的诊断并非特别困难。,诊断,CSP超声显像特点: 子宫腔与宫颈管内无妊娠囊。 妊娠囊生长在
4、子宫峡部前壁瘢痕处。 瘢痕处肌层与膀胱间隔变窄。 周边血流丰富。,型:胚胎存活型 特点:子宫下段见完整妊娠囊;见胚胎及胎心搏动;绒毛下局部肌层薄,可见扩张血管及多量血池。孕囊周围局部肌层血流信号丰富,可记录到类滋养层周围血流频谱。,型:孕囊胚胎停育型 特点:子宫下段见变形妊娠囊;胚胎结构模糊,无胎心搏动或无胚胎;绒毛下局部肌层薄,可见扩张血管及多量血池。孕囊周围局部肌层血流信号丰富,可记录到类滋养层周围血流频谱。,型:类滋养细胞疾病型 特点:子宫下段梭形增大,回声杂乱不均,间有不规则液性暗区,与局部肌层分界不清,局部正常肌层菲薄。不均回声区内局部血流信号丰富,可记录到类滋养层周围血流频谱。,I
5、V型:绒毛退变型 特点:子宫下段杂乱回声,范围较小,与局部肌层分界较清。杂乱回声区内未见明显血流信号,无类滋养层周围血流频谱。,血-人绒毛膜促性腺激素(hCG)测定: 波动范围较大,可达10万mIu/ml以上 临床上血-hCG测定有助于妊娠的诊断,但无助于 CSP的诊断 主要用于指导治疗方法的选择和监测治疗效果的指 标,MRI -无损伤性 优点:清晰分辨子宫内膜腔、剖宫产疤痕和孕囊的关系,并能通过图像观察异位妊娠的特异性表现及血块内部树状结构 缺点:检查费昂贵、不够方便,目前宫、腹腔镜手术多用来治疗CSP,而不是用于诊断CSP,一些误诊病例往往是因缺乏对此病的认识,相关的辅助检查不完善,往往在
6、刮宫或人流时出现大量出血,才意识到可能是剖宫产瘢痕部位妊娠 故对有剖宫产史的妊娠妇女进行人流前应特别注意,术前可借助一些辅助检查以帮助诊断,鉴别诊断,子宫峡部妊娠,可以没有CS史 绒毛种植在子宫峡部的前后或侧壁 Sac向宫腔方向生长,早期孕囊常在宫颈内口处 超声显像子宫峡部肌层正常形态 妊娠可继续,但中晚期可能发生流产、子宫破裂、大出血、胎盘植入等 出血可伴有轻微腹痛,宫颈妊娠,子宫葫芦状 子宫内膜线清楚,宫腔无孕囊 孕囊在颈管内,颈管膨大 内口关闭 子宫峡部与肌层正常结构 无痛性不规则出血或突然大出血,滋养细胞疾病,葡萄胎或流产、分娩史 血HCG水平异常升高,可持续升高或不降 很少在CS部位
7、 有时不易鉴别,难免流产,子宫增大、宫内有孕囊,可能已变形、剥离至宫腔下部 内口开张 峡部肌层结构正常 出血多,可能有血块,伴有明显腹痛,不全流产,宫腔或颈管内有残留组织,不均质 峡部肌层结构正常 有排出孕囊史,子宫肌瘤变性,无停经史 无早孕反应 HCG正常 无不规则出血 观察包块无变化 CDFI无包块周边血流,其它病变,子宫壁损伤(人流或清宫术后) 阔韧带血肿(人流或清宫术后) 功血:子宫形态正常,HCG正常 输卵管妊娠:仔细观察超声显像不难区别,误诊的原因,未做B超检查 盲目做人流或药流 人流或药流后出血,盲目刮宫 B超检查不仔细或不认真 临床过分相信超声显像报告(错误的报告) 对病史、H
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