2018年卒中病例分享与讨论-文档资料.ppt
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1、卒中二级预防策略“ASA” 抗血小板药、他汀、降压药,Stroke. 2007;38:1110-1112,所有的动脉粥样硬化性卒中患者,均应该接受“三大药物”的卒中二级预防策略抗血小板、降压和他汀的治疗.,Antiplatelet 抗血小板药,Antihypertensive 降压药,Statins 他汀,A,S,A,卒中合并冠心病或症状性动脉粥样硬化病的患者,他汀降LDL-C的目标值为100mg/dl,对合并多种危险因素的极高危患者LDL-C 70mg/dl。,基于SPARCL研究的证据,对于动脉粥样硬化性卒中或TIA的患者,即使无冠心病病史,也推荐强化降脂治疗,以降低卒中和心血管事件风险。
2、,Adams RJ, et al. Stroke. 2008;39.,卒中二级预防指南更新 2008年AHA/ASA,进一步强调强化降脂概念、扩大强化降脂人群,2008更新版他汀防治卒中/TIA中国专家共识 进一步强调卒中患者积极他汀治疗,尤其是极高危患者,卒中二级预防危险分层及他汀治疗LDL-C目标值,他汀类药物防治缺血性卒中/短暂性脑缺血发作专家共识组.中华内科杂志;2008;47:873-875,40%,极 高 危 (I),极 高 危 (II),高危,2.6mmol/L (100mg/dl) 或降低幅度 30-40%,注:列表中红字部分是共识更新处,老年卒中患者通常多病缠身,老年卒中患者
3、通常合并多种疾病: 冠心病 糖尿病 代谢综合征 颈动脉斑块 ,卒中,+,冠心病,卒中,糖尿病,+,卒中,颅内外动脉粥样硬化斑块证据,+,老年卒中患者通常多病缠身,关注卒中高危患者,糖尿病患者的动脉粥样硬化血栓性卒中风险显著增高,Adri Arboix, et al. BMC Neurology 2005, 5:9,41%,27%,0,10,20,30,40,糖尿病,非糖尿病,动脉粥样硬化血栓性卒中发生率(),P 0.01,卒中合并糖尿病,主要心脑血管事件风险更高,美国糖尿病学会第67届年会,合并2型糖尿病 (n=794) vs 无2型糖尿病(n=3937),再发卒中,冠心病事件,血运重建,1.
4、61 1.32-1.97,1.84 1.40-2.40,2.41 1.80-3.22,P值,0.0001,0.0001,0.0001,1,1.4,1.8,2.2,2.6,3.0,3.4,3.8,0.8,0.6,0.4,风险较高,风险较低,卒中/TIA患者,病史摘要,患者,女性,72岁,因“右侧肢体无力1天”入院。 糖尿病、高血压、室早8年。间断口服心律平控制心律,2年前注射胰岛素控制血糖。 查体:血压:158/90mmHg,神清,语利,右侧鼻唇沟稍浅,伸舌右偏,右侧上下肢肌力4级,病理反射阴性。,辅助检查,脑MRI:左侧半卵圆区和岛叶新鲜梗塞灶; MRA:显示两侧大脑中动脉近端狭窄。,脑MRI
5、:左侧半卵圆区和岛叶新鲜梗塞灶; MRA:显示两侧大脑中动脉近端狭窄。,治疗方案,氯吡格雷 75mg/d 阿妥伐他汀 20mg/晚 活血化瘀中药 胞二磷胆碱 1.0g,静滴,2次/d,患者血脂水平变化情况,1-2个月患者安全性指标检测,患者转归,入院NIHSS评分:3 目前NIHSS评分:0 患者拒绝行血管内支架成形术,支持卒中+糖尿病患者强化他汀治疗,糖尿病亚组分析,卒中+糖尿病患者 强化他汀治疗的循证医学证据,全球200多个中心 6个月内发生过卒中或TIA 无CHD史 LDL-C100mg/dl并190mg/dl,立普妥80mg/天,立普妥用于卒中二级预防的研究,双盲阶段,安慰剂,主要终点
6、:致死性或非致死性脑卒中,Amarenco P, et al. N Engl J Med 2006;355:549-559,540个主要终点事件,入选患者(n=4731),立普妥能更大幅度降低 卒中糖尿病患者的事件风险,冠心病事件包括:心源性死亡、心肌梗死、心脏骤停复苏、不稳定性心绞痛、血运重建或需急诊入院的胸痛 主要冠脉事件包括:心源性死亡、心肌梗死或心脏骤停复苏,美国糖尿病学会第67届年会,卒 中,冠心病事件和主要冠脉事件,CARDS: 立普妥针对2型糖尿病患者的研究,立普妥 10 mg/ 天,随机,双盲阶段,304个主要终点事件,安慰剂,主要终点:到首次发生主要终点事件的时间 包括急性冠
7、心病死亡、非致死性心梗(包括无症状型心梗、不稳定性心绞痛)CABG 或其它冠脉血管成形术、心脏骤停复苏、脑卒中,Colhoun HM et al. Lancet. 2004;364:685-696.,在英国和爱尔兰的132所研究中心登记注册 2型糖尿病,无心梗和冠心病病史 至少一个其它冠心病危险因素,LDL-C 4.14 mmol/L (160 mg/dL) 、 TG 6.78 mmol/L (600 mg/dL) 40-75岁,入选患者 (n=2838),CARDS: 立普妥治疗2年即显著降低卒中风险,卒中危险比率 (95%Cl),0,1,2,3,4,4.5,0,0.5,1,1.5,2,2.
8、5,Colhoun HM et al. Diabetologia (2005) 48: 24822485.,时间(年),HR=0.52 (95%CI 0.31-0.89),CARDS研究结束: 立普妥使糖尿病患者脑卒中风险降低近半,脑卒中,48% (P=0.016),Colhoun HM et al. Lancet. 2004;364:685-696.,即使发生卒中,DM服用他汀者与未用他汀者相比,卒中的严重程度更低,Greisenegger S,et al. J Neurol Sci. 2004;221:5-10,100% (N=55),84% (N=290),16% (N=55),0,20
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