《心电图常见》ppt课件-PPT文档.ppt
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1、一心肌缺血与ST-T改变,(一)概念: 冠状动脉血流量相对或绝对减少,不能满足心肌代谢需要,心肌消耗其糖原储备进行无氧代谢时,称为心肌缺血。冠状动脉粥样硬化引起冠状动脉狭窄是心肌缺血的最重要原因。心肌缺血的心电图改变类型取决于缺血的严重程度、持续时间和缺血的发生部位。,(二)心肌缺血的心电图类型 : 心肌缺血时,心室肌复极过程发生变化,心电图上表现为缺血性T波改变和(或)损伤性ST段改变。若心内膜下心肌层缺血,则T波高耸直立;若心外膜下心肌层缺血(包括透壁性心肌缺血),则T波倒置(T波倒置深尖、双肢对称的,称为冠状T);若心内膜下心肌损伤,则ST段降低;若心外膜下心肌损伤(包括透壁性心肌损伤)
2、,则ST段抬高。,A.正常ST段;B.由于Ta(Tp)的加大而引起的假性ST段下移;C.单纯J点下降;D. ST段倾斜型下移(计算下移程度时应计算其最低处至等电位线的距离);E.ST段水平型下移;F.单纯的T波倒置;G.ST段弓背状抬高;H.ST段抬高呈单向曲线,(三)心肌缺血的临床意义 :,心肌缺血的心电图特征主要是ST段改变和(或)T波改变,多表现为心绞痛。典型的心绞痛发作时,缺血部位的导联常显示ST段压低(水平型或下斜型下移0.10mv)和(或)T波倒置;慢性冠状动脉供血不足常出现持续和较恒定的ST段压低(水平型或下斜型0.05mv)和(或)T波低平、负正双向、倒置;变异型心绞痛(冠状动
3、脉痉挛为主要因素)多引起暂时性的ST段抬高,并常伴有高耸T波和对应导联的ST段压低,这是急性心肌缺血的表现,如果ST段持续的抬高,提示可能发生心肌梗死。但应注意,心电图上的ST-T改变并非心肌缺血所特有,还可见于许多其他情况,如:心肌炎、心包炎、心肌病(心尖肥厚型)、脑血管意外、肺动脉栓塞、电解质紊乱、药物影响以及继发性复极异常等。因此,遇到ST-T改变的心电图,在做出心肌缺血的诊断时,必须结合临床资料进行综合分析,与非缺血性ST-T改变相鉴别。,二 心肌梗死,(一)心肌梗死的图形演变及分期 :,1. 早期(超急性期) 急性心肌梗死数分钟后,首先出现短暂的心内膜下心肌缺血,心电图上产生高大的T
4、波,随后ST段上斜型抬高,个别出现QRS波群振幅增高,但尚未出现异常Q波。此期心肌仍处于可逆阶段,若能及时有效的治疗,可不发生心肌梗死。 2. 急性期(充分发展期) 此期开始于梗死后数小时或数日,是一个演变过程,主要表现为R波降低,Q波变深、变宽(QRS波群呈QR或QS型),ST段呈弓背向上抬高,甚者呈单向曲线,然后ST段开始缓慢下移,T波由高耸逐渐下降,多呈对称性倒置。此期坏死型Q波、损伤型ST段抬高和缺血型T波倒置可同时并存。 3. 近期(亚急性期) 出现于梗死后数周至数月,此期以坏死和缺血图形为主要特征。抬高的ST段基本回至基线,坏死型Q波持续存在,缺血型T波倒置由深逐渐变浅。 4. 陈
5、旧期(愈合期) 常出现在急性心肌梗死后3个月以上,坏死的Q波多持续存在,ST段和T波恢复正常或T波持续倒置、低平,趋于恒定不变。,近年来,由于临床上的溶栓、介入治疗的应用,可使闭塞的冠状动脉及时再通,大大缩短各期的进程,可不呈现上述典型心肌梗死的演变过程。此外,若梗死范围局限、多部位梗死或梗死区位于心电图常规导联记录的盲区,也可产生不典型的心肌梗死图形。,(二)心肌梗死的定位诊断 : 下壁:aVF (应描记十八导联) 前间壁:V1V2 V3 前壁:V2V3V4 前侧壁:V4V5V6 高侧壁:aVL 广泛前壁:aVLV1V2V3V4V5V6 后壁:V7V8V9 (V1导联的R波增高) 右室: V
6、3RV4RV5R,急性下壁心肌梗死,II、III、aVF导联ST段抬高,前壁V1-V4、I、aVL导联ST段下降。冠脉造影发现梗死面积较大 ,常伴有左前降支病变和前壁缺血。,急性下壁前壁心肌梗死,前壁ST段呈墓碑型抬高,急性前壁心肌梗死,巨R形ST段抬高,(三)等位性Q波: “等位性Q波”是指心肌发生梗死时,因某种原因未形成典型的病理性Q波,而形成各种具有诊断价值的特征性心电图改变。 1. 临界性Q波或q波: 左胸前导联的q波未达到病理性Q波的标 准,但宽度和深度超过下一个胸前导联的q波,即qV3qv4或 qV4qv5或qV5qv6; 右胸v1v2导联呈qrS或v1-v3导联均出现q波,排除右
7、室肥大左前分支阻滞后,多提示前间壁心肌梗死。 2. 进展型Q波:同一患者相同体位动态观察,出现Q波进行性增宽或加深,或原无Q波的导联新出现q 波,并能排除间歇性束支阻滞或预激综合征。 3. Q波区:面向梗死区的导联周围(上下或左右)可记录到Q波。 4. R波振幅减低: v1-v4导联的R波递增不良; 两个连续胸导联的R波振幅相差50%; 同一导联的R波振幅进行性减低; R RaVF振幅0.25mv,伴Q存在考虑下壁梗死的诊断。 5. QRS波起始部的切迹顿挫:指具有定位意义的相应导联中QRS波起始后40ms内R波中出现0.05mv的负向波,多与小面积梗死有关。 6. 对应性R波增高:Rv1 R
8、v2增高,伴ST压低T波高耸,提示急性正后壁心肌梗死。,(四)心肌梗死的鉴别诊断 : ST段抬高还可以见于急性心包炎、早期复极综合征、变异型心绞痛等,根据有无异常Q波,ST-T的动态演变过程,结合临床症状及血清心肌酶学的改变,可与急性心肌梗死鉴别;感染或脑血管意外时,可出现短暂的、无典型演变过程的Q波或QS波;顺钟向转位、左心室肥大及左束支传导阻滞时,V1、V2导联可出现QS波;心脏横位可导致导联出现Q波,但导联通常正常;,预激综合征的负向波在心电图上可以表现为异常Q波,容易误诊为心肌梗死,或者其QRS波初始向量有改变时(如正向波),可以掩盖真正心肌梗死存在的异常Q波 ;完全性左束支传导阻滞可
9、以掩盖心肌梗死图形的表现,新近出现完全性左束支传导阻滞当考虑急性心肌梗死的可能。,(五)急性心肌梗死伴束支阻滞: 1前壁心肌梗死伴完全性右束支阻滞 是心梗早期病死率和总死亡率的独立预测因子。前壁心梗即使束支阻滞是暂时的也是高危的信号,是发生室颤的重要先兆。 2新出现的完全性左束支阻滞 常表明心肌广泛受损,是急性心肌梗死后发生主要不良事件的独立预测因子。 3交替出现的完右阻滞和完左阻滞 是危险性很高的不稳定型束支阻滞,易发展为完全性房室阻滞或心室停搏,引起猝死。 4完右阻滞伴左前分支或左后分支阻滞,或三分支阻滞 都表明心肌坏死广泛,发生完全性房室阻滞的危险性大,极易发生心脏停搏或心室颤动。,三心
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