2018年压疮预防及护理-文档资料.ppt
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1、1,现代护理的发展方向防治结合,“预防压疮发生”被认为是最经济的压疮护理手段。,预防胜于治疗,2,压疮概况,有文献报道,一般医院压疮的发生率为2.5%8.8%,高达11.6%。脊髓损伤患者的发生率在25%85% ,且8%与死亡有关。 老年住院患者,发生率为10%25%。 一直是基础护理工作中的重中之重,也是评价护理工作质量的重要指标,也是护理学领域中的难题。,3,2007NPUAP压疮的新定义 National Pressure ulcer Advisory Panel,由于身体局部组织长期受压,血液循环障碍,组织营养缺乏,致使皮肤失去正常功能,而引起的组织破坏和坏死 。 2007NPUAP压
2、疮的新定义: 指皮肤或皮下组织由于压力,或复合有剪切力或/和摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤。,4,NPUAP2007压疮分期,可疑的深部组织损伤(Subspected Deep Tissue Injury) 期(Stage ) 期(Stage ) 期(Stage ) 期(Stage ) 不明确分期 Unstageable,5,6,阶段(Stage ),在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的局限性红斑。 深色皮肤可能无明显的苍白改变,但其颜色可能与周围组织不同。 进一步描述(补充说明): 受损部位与周围相邻组织比较,有疼痛、硬块、表面变软、发热或者冰凉。 此阶段对于肤色较深的个体可能难以鉴
3、别。 可表明“处于危险状态”。,7,期压疮剖面图和模型,8,阶段(Stage),真皮部分缺失 表现为一个浅的开放性溃疡 伴有粉红色的伤口床(创面) 无腐肉 也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱 进一步描述(补充说明): 表现为发亮的或干燥的表浅溃疡 无腐肉或瘀伤(bruising) 此阶段不能描述为皮肤撕裂伤、胶带损伤、会阴皮炎、浸渍或者表皮剥脱 瘀伤表明有可疑的深部组织损伤,9,期压疮组织剖面图和患者照片,10,阶段(Stage),全层皮肤组织缺失 可见皮下脂肪暴露,但骨头、肌腱、肌肉未外露 有腐肉存在 但组织缺失的深度不明确 可能包含有潜行和隧道 进一步描述(补充说明): 此阶段压疮的
4、深度因解剖位置不同而不同 鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织,因此第三阶段压疮可能是表浅溃疡 相对而言,脂肪较多的部位此阶段压疮可能形成非常深的溃疡 骨头或肌腱不可触及或无外露,11,期压疮的组织剖面图和患者照片,12,阶段(Stage),全层组织缺失 伴有骨、肌腱或肌肉外露 伤口床的某些部位有腐肉或焦痂 常常有潜行或隧道 进一步描述(补充说明): 第四阶段的压疮因解剖位置不同而各异 鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织,此阶段压疮可能是表浅溃疡 可能扩展到肌肉和/或支持结构(例如筋膜、肌腱或关节囊) 有可能造成骨髓炎 可以直接看见或触及骨头/肌腱,13,期压疮的组织剖面图和患者照片,14,
5、不明确分期(Unstageable),全层组织缺失 溃疡底部有腐肉覆盖(黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色),或者伤口床有焦痂附着(碳色、褐色或黑色) 进一步描述(补充说明): 只有去除足够多的腐肉或焦痂,暴露出伤口床的底部,才能准确评估压疮的真正深度、确定分期 足跟处稳定的焦痂(干的、黏附紧密的、完整但没有发红或者波动感)可以作为人体自然的(生物学的)覆盖而不被去除,15,不明确分期的患者照片,16,压疮的危险因素评估,如果事先做一个PU发生危险因素评估,凡认为存在危险因素而不采取措施的病人100%会发生PU;采取措施的只有38.2%会发生PU。 Hibbs:已发生的PU中95%是可以预防的,而
6、5%则属于不可避免的。 研究表明,应用压疮危险因素评估量表(RAS) RAS是简便的最具预测能力的方法。,17,压疮的评估,压疮的局部情况 压疮的影响因素 压疮危险因素评估量表(Risk Assessment Scale,RAS),18,压疮的局部评估,1.压疮的大小、潜行 2.分期 3.形状 4.部位 5.渗出液的量 6. 感染? 7.疼痛?,19,记录,压疮的部位,大小,分度,组织形态,气味,渗出液量,潜行隧道,有无存在感染。周围皮肤情况,病人一般情况及基础疾病都需要做记录,20,压疮的影响因素,因素,内在因素,外在因素,诱发因素,营养不良、运动障碍、感觉障碍、急性病、年龄、 体重、血管病
7、变、脱水等,压力、剪切力和摩擦力、潮湿等,坐、卧的姿势,移动病人的技术, 大小便失禁,个体的社会状态和吸烟等,21,压疮的危险因素1.压力,Braden & Bergstrom (1987)认为:压疮形成的关键是压力的强度和持续时间,皮肤及其支持结构对压力的耐受力。 压力经皮肤由浅入深扩散呈圆锥形分布,最大压力在骨突出的周围。 压力与时间关系的研究显示:低压长时间的压迫造成的组织危害高压短时间的压迫。 皮肤毛细血管最大承受压力为16-33mmHg(2.01-4.4KPa),最长承受时间为2h。 肌肉及脂肪组织比皮肤对压力更敏感,最早出现变形坏死,萎缩的、疤痕化的、感染的组织增加对压力的敏感性。
8、,22,压疮的危险因素2.剪切力,引起压疮的第2位原因,是施加于相邻物体的表面,引起相反方向的进行性平滑移动的力量。 当身体同一部位受到不同方向的作用力时,就会产生,比压力更易致压疮。 作用于深层,引起组织的相对移位,能切断较大区域的小血管供应,导致组织氧张力下降,因此它比垂直方向的压力更具危害。 与体位关系密切,发生在深部组织中。 有实验证明,剪切力只要持续存在30min,即可造成深部组织的不可逆损害。 如果将受压部位的血管比喻为水管的话,压力是将水管挤扁,而剪切力是将水管折弯,所以剪切力更易阻断血流。,23,压疮的危险因素3.摩擦力,摩擦力作用于皮肤,易损害皮肤的角质层,增加皮肤的敏感性。
9、 可使局部皮肤温度增高,温度升高1,能加快组织代谢并增加氧的需要量10%。 摩擦力大小可被皮肤的潮湿程度所改变,少量出汗的摩擦力干燥皮肤,大量出汗则可降低摩擦力。 床铺皱褶不平、有渣屑、皮肤潮湿或搬动时拖、拽、扯、拉病人均产生较大摩擦力。,24,压疮的三力作用,造成皮肤缺血性损害,损伤深层的皮肤,损伤表皮,25,压疮的危险因素4.潮湿,Reuler等报道湿润皮肤使组织产生压疮的可能性比干燥皮肤高5倍。 潮湿皮肤的酸碱度改变皮肤角质层的屏障功能表皮损伤,细菌增殖 常见因素:大小便失禁、大汗或多汗、伤口大量渗液等。 正常皮肤偏酸性,PH4.0-5.5,尿和粪均为碱性。,26,压疮危险因素评估量表(
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