2018年创伤性凝血病治疗的信心之选-文档资料.ppt
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1、内容概述,创伤性凝血病的危害与病因 创伤性凝血病的诊断与治疗 重组活化凝血因子(rFVIIa,诺其)简介 结语,内容概述,创伤性凝血病的危害与病因 创伤性凝血病的诊断与治疗 重组活化凝血因子(rFVIIa,诺其)简介 结语,9.11,创伤严重危害全人类健康,2002年,全球5,000,000人死于创伤,占总死亡人数的1/10,其中1,192,000人死于道路交通事故(MVA),与死于肺癌等呼吸道肿瘤的患者数相当1 2009年,死于MVA的人数已达1,270,000人,预计2030年这个数字是2,400,000人2 2020年,预计将有8,400,000人死于创伤3,WHO. World Hea
2、lth Report 2003 WHO, 道路安全全球现状报告 2010 Murray CJL, Lopez AD. Lancet 1997;349:1498-504,创伤主要发生于1540岁人群,N=453,806 US data from 1997-2002,因创伤死亡者多为年轻男性,N=27,052 US data from 1997-2002,0,100,200,300,400,500,600,700,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,患者数(人),患者年龄(岁),很多时候,创伤是一场灾难,难治性出血是创伤患者 院内早期死亡的主要原因 (51%) 院前死亡的第二
3、位原因,n=289,Sauaia A, Moore FA, Moore EE, Moser KS, Brennan R, Read RA,Pons PT: Epidemiology of trauma deaths: a reassessment. J Trauma 1995;38:185193 Macleod JBA. Early coagulopathy predicts mortality in trauma. J Truma, 2003,55(1):39-44.,创伤性凝血病 (Coagulopathy of Trauma),陈德昌. 创伤性凝血病的发病机制和救治原则.中华创伤杂志20
4、09:771-773,创伤性凝血病是在严重创伤或大手术打击下,机体出现以凝血功能障碍为主要表现的临床病症,其发病机制呈多源性。 急性创伤性凝血病是指由于大出血及组织损伤后激活凝血及纤溶、抗凝途径,在创伤早期出现的凝血功能紊乱。,1/41/3的创伤患者入院时存在急性创伤性凝血病高,Brohi, et al. Acute coagulopathy of trauma: mechanism, identification and effect. Current Opinion in Critical Care 2007, 13:680685.,合并创伤性凝血病患者死亡率高,M. Maegele. F
5、requency, risk stratification and therapeutic management of acute post-traumatic coagulopathy. Journal compilation2009 International Society of Blood Transfusion,Vox Sanguinis(2009)97, 3949,n=8724 ATC=34.2%,创伤性凝血病的病因,原发伤 低体温 酸中毒 大量失血和血液稀释,陈德昌. 创伤性凝血病的发病机制和救治原则.中华创伤杂志2009:771-773 Jeffry L. Kashuk, et
6、 al. Postinjury coagulopathy management. Ann Surg 2010;251:604614,创伤性凝血病的发生率 与创伤严重程度呈正相关,Karim Brohi. J Trauma. 2003;54:1127-30,低体温导致凝血因子活性下降,reprinted form Spiess B et al. eds. Perioperative Transfusion Medicine Beltimore, MD; Lippicott Williams 1997, with permission of Lippicott Williams & Wilkins
7、.,低体温时PTT和PT均明显延长,HT组在90min时出现PTT延长 (P=0.02) ,持续至120min (P=0.0046),HT组在90min时出现PT延长 (P=0.003),持续至210min (P=0.012),Kevin R Krause. Hypothermia-induced coagulopathy during hemorrhagic shock / Discussion. The American Surgeon; Apr 2000; 66, 4;348-354,酸中毒导致凝血因子活性下降,酸中毒与休克、PT和死亡率,损伤严重程度与休克的关系。 A.根据ISS和BD
8、分组后,患者的平均PT比率,*表示与ISS16,BD0比较,P0.001。 B.根据ISS和BD分组后,患者的死亡率, *表示与ISS16,BD0比较,P0.001。,D. FRITH,et al. Definition and drivers of acute traumatic coagulopathy: clinical and experimental investigations. Journal of Thrombosis and Haemostasis, 8: 19191925,大量失血及血液稀释导致 消耗性凝血病和稀释性凝血病,创伤性凝血病的高危因素,创伤性脑损伤(TBI)后凝
9、血病,凝血功能异常是TBI后重要且普遍的病理生理改变之一,发生率为4080%,是决定患者预后的重要因素之一。,创伤性脑损伤(TBI)后凝血病,病因主要包括以下几点: 血液稀释 基础性凝血功能障碍 抗凝药物的使用,如华法令、阿司匹林等 低温导致的纤溶亢进、血小板功能减退,创伤的致死性三联征,Jan O Jansen,et al. Damage control resuscitation for patients with major trauma. BMJ ,2009,6(338):1436-1440.,内容概述,创伤性凝血病的危害与病因 创伤性凝血病的诊断与治疗 重组活化凝血因子(rFa,诺其
10、)简介 结语,创伤性凝血病的诊断,创伤病史+物理检查+临床表现 凝血象等实验室检查 血红蛋白进行性下降,血小板明显降低至50109/L以下 PT18秒,APTT60秒,TT15秒 FIB浓度降低1 g/L D-二聚体明显增高 血栓弹力图(TEG),陈德昌. 创伤性凝血病的发病机制和救治原则.中华创伤杂志2009:771-773 Practice parameter for the use of fresh-frozen plasma, cryoprecipitate, and platelets. JAMA, 1994;271:77781,严重创伤出血导致恶性循环,大量输血输液,阻断创伤的致死
11、性三联征 控制出血是关键,就重症创伤患者而言,控制出血在阻断“致死性三联征(Lethal Triad)”方面具有举足轻重的意义 近年来的研究焦点集中在紧急外伤如何控制出血的新措施方面,陈德昌. 创伤性凝血病的发病机制和救治原则.中华创伤杂志2009:771-773 Carrico CJ, et al. Post resuscitative and initial utility of life saving efforts. Acad Emerg Med 2002;9(3):621-26.,创伤性凝血病的治疗 损伤控制复苏,Jan O Jansen,et al. Damage control
12、resuscitation for patients with major trauma. BMJ,2009,6(338):1436-1440.,损伤控制复苏的特点,主要目标:早期的创伤性凝血病的治疗止血复苏 防治低体温 合理选择复苏液体 处理酸中毒 允许性低血压复苏 防止失血加剧,在完成有效止血治疗前,允许暂时将伤员置于低灌注状态:无明显休克征象的失血不复苏,有休克征象采用“小容量”的“限制性复苏” 早期积极补充凝血因子,恰当使用止血药物 实施损伤控制外科 适当补充钙剂,黄顺伟等. 急性创伤性凝血病的诊疗进展. 医学综述2010:407-410,严重创伤出血的治疗,外科方法止血 输注血液制品
13、 PRBC PLT FFP 纤维蛋白原 冷沉淀等 止血药物,损伤控制外科,目的 用最简单的方法来快速止血和减少污染,即救命而非彻底解除病因 局限性 贯通伤伴有血管和内脏损伤,特别是合并凝血功能障碍、低体温、酸中毒时,外科止血手术难以实施; 严重的肝脏实质性器官损伤、腹膜后血肿、弥漫性出血等,传统外科措施常常无法控制出血 ,Cosgriff and Moore. J Trauma 1997 May;42(5):857-61 Rotondo M. J Trauma 1993 Sep;35(3):375-82 Garrison JD J Trauma 1996 Jun;40(6):923-27,成分
14、输血鸡尾酒 “the clotting cocktail”,加用rFVIIa 90 g/kg,University of South California,成分输血,Slide No. 34 Footer ,Patient Receives 650 mL fluid Hct 29%, Plts 88 K, coagulation activity 65%,输血相关不良反应,Slide No. 35 Footer ,感染性(传播疾病) 细菌(包括螺旋体)感染 病毒感染如肝炎、艾滋病 寄生虫感染如疟疾,非感染性 过敏反应 发热反应 免疫性/非免疫性溶血反应 移植物抗宿主病 输血相关急性肺损伤 (T
15、RALI) 循环负荷过重 代谢性酸中毒 输血后紫癜 免疫抑制:肿瘤复发/术后感染 枸橼酸中毒/低血钙/高血钾 ,大量输血是低体温发生原因之一,n=56,中国输血杂志2006年8月第19卷第4期,大量输血是凝血病发生原因之一,中国输血杂志2006年8月第19卷第4期,输血是导致创伤患者MOF和 感染的独立危险因素,输血是创伤后多器官功能衰竭的独立危险因素 Moore FA, et al. Arch Surg 1997;132:620-624 输血独立于休克严重性之外与创伤较差预后相关 Malone DL, et al. J Trauma 2003;54:898-905 创伤患者的感染率与输血剂量
16、正相关 Claridge JA, et al. Am Surg 2002;68:566-572 创伤后输注陈旧血液增加感染率 Offner PJ, et al. Arch Surg 2002;137:711-716 输注的红细胞储存时间是创伤后多脏器功能衰竭的独立危险因素 Zallen G, et al. Am J Surg 1999;178:570-572,输血是导致 死亡率增加的独立危险因素,相比积极输血组,限制输血组 死亡率及并发症发生率显著减少,N Eng J Med 1999;340:409-17.,*,*,限制输血组=418 积极输血组=420,* P0.05,限制液体复苏组凝血指
17、标和死亡率均优于积极液体复苏组,汪新良,等.限制于积极液体复苏救治创伤失血性休克的疗效比较.中国急救医学,2005,12(25):878-880.,院前补液量(p0.01) 限制液体复苏组232215mL 积极液体复苏组830542mL 术前补液量(p0.01) 限制液体复苏组328309mL 积极液体复苏组19051340mL,p0.01,p0.01,p0.05,限制液体复苏组血小板计数和血红蛋白优于积极液体复苏组,汪新良,等.限制于积极液体复苏救治创伤失血性休克的疗效比较.中国急救医学,2005,12(25):878-880.,院前补液量(p0.01) 限制液体复苏组232215mL 积极
18、液体复苏组830542mL 术前补液量(p0.01) 限制液体复苏组328309mL 积极液体复苏组19051340mL,p0.05,止血药物,促进血管收缩:止血敏、安络血、卡洛磺钠、垂体后叶素 促进凝血因子活性:Vit K、血凝酶、去氨加压素 凝血因子:凝血酶、纤维蛋白原、Ca2+ 、rFVIIa、FVIII、FIX、FXIII 促进血小板聚集:酚磺乙胺 抗纤溶:氨甲苯酸、-氨基乙酸、氨甲环酸、氨基己酸、抑肽酶 局部止血剂,大多数药物治疗指南无推荐!,内容概述,创伤性凝血病的危害与病因 创伤性凝血病的诊断与治疗 重组活化凝血因子(rFVIIa,诺其)简介 结语,诺其的最初 伴有抑制物的血友病
19、,诺其最初的应用领域,用于下列患者群体的出血发作及预防在外科手术过程中或有创操作中的出血 凝血因子或的抑制物5 BU的先天性血友病患者 预计对注射凝血因子或凝血因子,具有高记忆应答的先天性血友病患者 获得性血友病患者 先天性F缺乏症患者 具有GP b-a和/或HLA抗体和既往或现在对血小板输注无效或不佳的血小板无力症患者,诺其的现在 危急出血处理,Elad Aharon,诺其目前已广泛应用于 多种原因所致的危急出血,科室 心脏外科 脊柱外科矫形外科 神经外科 创伤科 肝胆外科 神经内科 妇产科 消化科 血液科 重症医学科急诊科,疾病 术后出血 创伤/创伤性颅脑损伤 肝移植/肝切除 终末期肝病、
20、应激性溃疡 颅内出血 产后出血 消化道出血 血小板抵抗性血小板缺乏 登革热出血 药物诱发的出血 ,rFVIIa用于危急出血治疗指南 产后出血,产后出血临床处理指南美国妇产科医师协会 Obstetrics and Gynaecology 2006;108:1039-1047. rFVIIa辅助治疗大出血推荐指南欧洲 Critical Care 2006;10(4):R120. rFa用于产后大出血治疗指南澳大利亚和新西兰 Austrilian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology 2008;48:12-16. rFa用于产后大
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