上海市社区高血压疾病细部分管理模式的探讨和实践-PPT文档.ppt
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1、,脑防办、心脑防办相继成立,卫七项目实施,市-区疾控-社区医院网络形成 人民政府下发慢病中长期规划,卫生局下发 社区高血压防治指南,上海市普陀区高血压三率 (2008年),知晓率 85.4% 服药率 66.7% 控制率 46.3% (普陀区4个社区35岁以上人群 2036人调查, 其中高血压患者977人),上海市普陀区高血压调查 (2008年),高血压患病率 (977/2036) 48.0% 高血压危险分层 低危 (25/977) 2.5% 中危 (404/977) 41.3% 高危 (456/977) 46.7% 很高危 (92/977) 9.4% 血压正常高值 (593/2036) 29.
2、1%,细节管理,人力资源: 结构、质量、数量 信息网络: 反馈、共享 医生素质: 知识、技能、医患关系 管理衔接: 临床诊疗、随访管理 双向转诊: 运作 干预手段: 个体化 资源开发: 自我效能、家庭支持,上海社区高血压疾病细节管理项目(2006-2008年) 目标,形成一套具有上海特色,且可进一步推广的社区管理模式 从社区高血压管理细节入手,提高管理效率 从管理方法入手,提高血压控制水平 从医生教育入手,提高社区医生技能,组织结构图,领导组,专家组,管理组,区卫生局,区疾病预防 控制中心,社区卫生 服务中心,患者,项目实施要点和特色,开展心血管危险分层 设立社区健康管理专员 开发和建立疾病管
3、理信息系统 个体化干预、自我管理和家庭支持 加强社区医生培训 加强双向转诊 实行第三方评估,一、开展心血管危险分层,树立多种危险因素综合管理和规范化治疗的理念 分层依据,因地制宜 病史 (性别、年龄、家族史、吸烟) 体检 (身高、体重、腰围、血压) 实验室检查 血尿常规、血生化(血脂、血糖、血肌酐) 心电图,二、健康管理专员 设置,1. 每个社区设置2名健康管理专员(管理组) 2. 条件; 具有良好的沟通技巧和合作意识、较为熟练的计算机操作技能、积极负责的工作态度和敬业精神、基本的项目管理知识和能力 3. 招募: 优先在熟悉本社区情况的医护人员中招募,健康管理专员 职责,在患者与医生间建立沟通
4、桥梁 1. 协助社区分管医生完成患者入组,提醒入组患者按时随访,及时将患者随访信息卡的资料录入数据库 2. 帮助患者了解和执行本项目,尤其要求患者关注血压及各种危险因素是否达标 3. 采用电话或上门等方式进行健康教育,督促患者按时服药、改善不良生活方式,提高患者依从性 4. 了解患者在执行干预方案时遇到的问题和困难,及时向分管医生反映 5. 对需要转诊的患者,帮助他们与上级医院医生约诊,健康管理专员 培训,三、开发和建立疾病管理信息系统,实时、动态、全程化管理(建挡、危险度评估、制定干预方案、实施和反馈、转诊记录) 信息共享 (医生、管理专员、患者、项目组) 健康管理专员工作平台(信息登记、随
5、访提醒、考核) 患者自我管理、互动和参与平台(健康教育) 整体管理平台(人群信息汇总、数据分析、指标变化图表),每季度访视1次,调整药物治疗方案 以社区为单位开展多种形式的干 预活动(健康教育大课堂、有奖问 答、智力竟赛等),四、个体化干预、自我管理和家庭支持,五、加强社区医生培训,14堂讲座 内容:高血压诊断、高血压药物治疗、高血压非药物治疗、高血压并发症处理、老年高血压治疗、高血压社区防治策略等 3级医院医生定期下社区,六、加强双向转诊,制定转诊上级医院的标准 患者需要开始高血压药物治疗 怀疑继发性高血压 重度高血压 经治疗血压未能控制达2-3月或控制后再复发 怀疑出现新的并发症或有靶器官
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