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1、上消化道出血,弋矶山医院消化内科 何池义,1、是否为上消化道出血 2、出血量的估计 3、病因 4、出血的治疗 5、出血是否停止,问题,是否为上消化道出血,概念: 屈氏(Treitz)韧带以上的消化道,食道、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血,胃空肠吻合口术后的空肠病变出血,临床表现,病变性质 部位 出血量 速度 年龄、心肾功能也有关(代偿功能),临床表现,呕血与黑粪:特征性表现 失血性周围循环衰竭 发热 氮质血症 血象变化,呕血与黑粪(特征性表现),部位、速度 呕血:250ml,多棕褐色、咖啡渣样,这是血液经胃酸作用形成正铁血红素所致。 黑粪: 50ml,呈柏油样,粘稠而发亮。系血红蛋白的铁经
2、肠内硫化物作用形成硫化铁所致。 隐血试验阳性:约5 10 ml 当出血量大,血液在肠内推进快,粪便可呈暗红共至鲜红色,酷似下消化道出血;相反,空肠、回肠出血如出血量不大,在肠内停留时间较久,也可表现为黑粪,而被误诊为上消化道出血。,失血性周围循环衰竭,程度随出血量大小、速度快慢而不同 表现:头昏、心慌、出汗、口渴、乏力、肢体冷感、便后起立时晕厥 查体:皮肤粘膜苍白、烦躁不安、脉博细速、口唇发绀、呼吸急促、血压下降收缩压小于80mmHg、脉压差变窄小于25mmHg、心率加快大于120次/分钟、少尿无尿,发热,低热:中大量出血24小时内可出现,小于38、5度,持续3-5天降至正常 可能: A、血液
3、分解产物吸收有关 B、周围循环衰竭、贫血使体温调节中枢功能障碍有关,氮质血症,肠源性氮质血症:大量出血后血尿素氮浓度持续增高,因为大量血液进入肠道,其蛋白质消化分解产物被吸收引起。 特点: A 多在出血数小时后开始上升,24-48小时可达高峰,3-4天后降至正常 B 多在10、7 14、3 mmol/L,肾源性氮质血症,严重失血、血压降低,肾血流量、肾小球滤过率、肾排泄功能下降 1、休克或休克病史 2、呕血而仅有少量黑粪 3、扩容后仍有少尿无尿者 4、无再出血情况下,持续96小时以上 5、尿素氮大于17、9 mmol/L,血象变化,贫血:正红细胞型正色素性贫血,24小时内网质红细胞即见增高,4
4、-7天可高达5-15%,以后逐渐降至正常 特点: 1、早期:血红蛋白浓度,红细胞、血细胞比容可无明显变化,因为周围血管收缩、红细胞重新分布的生理调节作用 2、34小时后,大量组织液渗入血管内补充失去的血浆容量,红细胞血红蛋白下降 3、程度:失血量、出血前贫血基础、出血后液体平衡状况相关 白细胞:2-5小时,计数升达10 20109 /L ,止血后2 -3天才恢复正常,一、确定是否出血,早期识别: 呕血、黑粪是特征性改变,但注意少部分患因出血速度快,可在之前出现急性周围循环衰竭的征象,排除消化道以外的出血因素,1、呼吸道出血:咯血,病史、出血的先兆与方式 2、口鼻、咽喉部出血 3、食物因素:动物
5、血、碳粉 4、药物因素:铁剂、铋剂,呕血与咯血的鉴别,二、出血量的估计,轻度: 400 ml 中度: 400-800 ml 重度: 1000以上,指标,1、呕血、黑粪量 2、血常规 3、周围循环衰竭:血压脉搏的动态观察 4、结合输血、补液对血压脉搏恢复与稳定的效果加以判定,出血量的估计,成人每日消化道出血5一10ml粪便隐血试验出现阳性,每日出血量50一100ml可出现黑粪。胃内储积血量在250一300ml可引起呕血。 一次出血量不超过400ml,因轻度血容量减少可由组织液及脾储血所补充,一般不引起全身症状。 出血量超过400500ml,可出现全身症状,如头昏、心悸、乏力等。 短期内出血量超过
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