2018年危重病人的镇静镇痛-文档资料.ppt
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1、内 容 v危重病人的镇痛 v危重病人的镇静 v危重病人的谵妄 v危重病人的睡眠 危重病人疼痛的原因 v 原发疾病、外伤、手术 v 监护与治疗设备:导管、引流、无创呼吸、气 管内插管 v 日常护理:吸痰、理疗、换药、病人活动 v 长期制动 Novaes MA, et al. Intensive Care Med 1999;25:1421. Desbiens NA, et al. Crit Care Med 1996;24:1953. 疼痛对病人的危害(1) v 睡眠不足疲劳、定向力障碍、躁动 v 心动过速、心肌耗氧量 v 持续分解代谢反应、免疫抑制 应激反应 v 高凝状态 Epstein J,
2、et al. Crit Care Clin 1999;15:17-33. Lewis KS, et al. Am J Hosp Pharm 1994;51:1539-54. 疼痛对病人的危害(2) v 疼痛刺激周围肌肉出现保护性反应 全身肌肉僵硬、痉挛 胸壁、膈肌运动受限 呼吸功能不全 Desai PM, et al. Crit Care Clin 1999;15:151-66. Anesthesiology. 1992 Mar;76(3):342-53. Postoperative myocardial ischemia. Therapeutic trials using intensive
3、 analgesia following surgery. Mangano DT, Siliciano D, Hollenberg M, et al. v多中心、随机、对照研究,106例择期CABG病人 v术后镇痛18h 低剂量镇痛(吗啡2.2mg/h+咪唑安定1.1mg/h) 强化镇痛(舒芬太尼1ug/kg/h+咪唑安定0.6mg/h ) v术后强化镇痛减少心肌缺血发作的频率和严重程度 Crit Care Med. 1999 Oct;27(10):2218-23. Effect of patient-controlled analgesia on pulmonary complication
4、s after coronary artery bypass grafting. Gust R, Pecher S, Gust A, et al. v随机、对照临床研究,120例择期CABG病人 v术后镇痛:PCA、PCA+NSAID、护士控制镇痛 v与护士控制镇痛相比,PCA术后镇痛效果更好并 显著减少术后肺不张发生率 v所有危重病人都应获得足够的镇痛和疼痛治疗 (C级) Jacobi J, et al. Clinical practice guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics in the critical
5、ly ill adult. Crit Care Med. 2002 Jan;30(1):119-41. 推 荐 影响疼痛感知的因素 v 对疼痛的期望值 v 以往疼痛的经验 v 病人的情感状态和认知过程 Carroll KC, et al. Am J Crit Care 1999;8:105-17. 疼痛治疗前指导 v 告知病人关于潜在的疼痛 v 指导病人通过适当方式(如:评价工具、交流技 巧)表达其需要 v 多数情况下,疼痛会被控制,而不能完全消除 对ICU病人疼痛的评估 v 包括疼痛部位、特点、加重或减轻因素、强度 v 最可靠和最有效的疼痛指标是病人的主诉 v 镇静、麻醉、神经肌肉阻滞者:行
6、为-生理评分 系统一致的疼痛评估对于疼痛治疗至关重要 Hamill-Ruth RJ, et al. Crit Care Clin 1999;15:35-54. 疼痛强度的评估 v 主观评估 视觉模拟评分(VAS) 数字模拟评分(NRS) v 客观评估 行为-生理学评分运动、面部表情、姿势 心率、血压、呼吸频率 易被曲解、受观察者偏见影响 Puntillo KA, et al. Crit Care Med 1997;25:1159-66. 推 荐 v 选择一种疼痛评估方法,规律地对疼痛程度和 治疗效果进行评估并记录(C级) v 患者主诉是评价疼痛程度和治疗效果的可靠标 准。推荐NRS法评估疼痛(
7、B级) v 不能交流的病人应观察与疼痛有关的行为和生 理指标,并监测镇痛治疗后这参数的变化(B级) Jacobi J, et al. Clinical practice guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult. Crit Care Med. 2002 Jan;30(1):119-41. ICU病人的镇痛治疗 v 非药物性干预:适当体位、骨折固定、避免气管内插 管牵拉 v 药物性治疗: 阿片类药物 非甾体抗炎药 对乙酰氨基酚 阿片类药物 v 通过作用于中枢和外
8、周的阿片受体发挥作用 v 作用于、受体镇痛作用; 作用于其他受体副作用 v ICU病人最常用的阿片类镇痛药物:芬太尼、吗 啡、氢吗啡酮 Watling SM, et al. Ann Pharmacother. 1997;31:148-53. 阿片类药物的药理学特点(1) 药物代谢途径活性代谢物(效应)副作用 芬太尼氧化无大剂量时肌肉强 直 氢吗啡酮糖化代谢无- 吗啡糖化代谢有(镇静,特别是肾功能 不全时) 组织胺释放 度冷丁脱甲基化 和氢氧化 有(神经兴奋,特别是肾 功能不全或大剂量时) 避免与单胺氧化 酶抑制剂合用 瑞芬太尼血浆酯化 酶 无- 阿片类药物的药理学特点(2) 药物等效剂量半衰期
9、间断用药(iv)连续用药 芬太尼200ug1.5-6h0.35-1.5ug/kg q0.5-1h 0.7-10ug/kg/h 氢吗啡酮 1.5mg2-3h10-30ug/kg q1-2h 7-15ug/kg/h 吗啡10mg3-7h0.01-0.5mg/kg q1-2h 0.07-0.5mg/kg/h 度冷丁75-100mg3-4h不推荐不推荐 瑞芬太尼3-10min-0.6-15ug/kg/h 阿片类药物的作用特点 v 芬太尼:起效快、作用时间短;重复给药导致蓄积作用;大剂 量肌肉强直 v 吗啡:作用时间长;活性代谢物,肾功能不全时致延时镇静; 组织胺释放作用 v 氢吗啡酮:作用时间类似吗啡
10、;无活性代谢物;无组织胺释放 作用 v 度冷丁:活性代谢物,可致神经兴奋(欣快、震颤、谵妄、癫痫) ;组织胺释放作用;与单胺氧化酶抑制剂合用禁忌 v 瑞芬太尼:作用时间很短,需持续输注 阿片类药物镇痛的副作用 v 呼吸系统:可致呼吸抑制 v 循环系统:可致低血压,由于交感张力降低和/或组织 胺释放所致;见于循环不稳定、低血容量或交感张力 高者 v CNS:意识状态抑制、幻觉 v 胃肠道:抑制肠道蠕动,引起胃肠道潴流 Watling SM, et al. Ann Pharmacother. 1997;31:148-53. 阿片类药物的使用原则 v 预防疼痛比治疗已存在的疼痛更有效 v 镇痛药应该
11、持续或定时间断给予,必要时再补 充追加剂量 v 静脉用药比肌肉用药需更少和更频繁用药来达 到病人的舒适 Dasta JF, et al. Crit Care Med. 1994;22:974-80. Kress JP, et al. N Engl J Med. 2000;342:1471-7. J Cardiothorac Vasc Anesth. 1998 Dec;12(6):654-8. Pain management in cardiac surgery patients: comparison between standard therapy and patient- controll
12、ed analgesia regimen. Boldt J, Thaler E, Lehmann A, et al. v前瞻性、随机、对照研究,60例心脏手术病人 v病人自控镇痛(PCA)组vs. 常规按需镇痛组 v术后VAS评分:PCA组常规按需镇痛组 肺功能指标(VC、FEV1):PCA组常规按需镇痛组 vPCA镇痛可达到更好的镇痛效果、更少的潜在副作用 推 荐 v 应为每个病人建立疼痛的治疗计划和镇痛目标 ,并保证镇痛治疗的一致性(C级) v 需要静脉应用阿片类药物时,芬太尼、氢吗啡 酮和吗啡是推荐的药物(C级) v 定时或持续注射阿片类药物较“按需”给药更易达 到稳定的镇痛效果(C级)
13、 Jacobi J, et al. Clinical practice guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult. Crit Care Med. 2002 Jan;30(1):119-41. 推 荐 v 芬太尼是快速起效的镇痛药,适于急性疼痛病 人(C级) v 芬太尼和氢吗啡酮适用于循环不稳定和肾功能 不全病人(C级) v 吗啡和氢吗啡酮作用时间较长,适用于间断给 药方式(C级) Jacobi J, et al. Clinical practice guide
14、lines for the sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult. Crit Care Med. 2002 Jan;30(1):119-41. 非甾体抗炎药物(NSAIDs) v 通过非选择性、竞争性抑制环氧化酶而镇痛 v 适用于术后中、重度疼痛,可减少阿片类药物 的需要量 v 可能的副作用:胃肠道出血、血小板抑制和继 发性出血、肾功能不全 v 不能用于哮喘和阿斯匹林过敏病人 Schlondorff D. Kindey Int. 1993;44:643-53. 对乙酰氨基酚 v 乙酰苯胺类解热
15、镇痛药 v 用于轻度疼痛或不适,或用作解热剂 v 与阿片类药物有协同作用,可减少其用量 v 大剂量使用有可能产生肝脏毒性 Peduta VA, et al. Acta Anaesthesiol Scand. 1998;42:293-8. Zimmerman HJ, et al. Hepatology. 1995;22:767-73. 推 荐 v 对某些病人,NSAIDs或对乙酰氨基酚可辅助 阿片类药物的使用(B级) Jacobi J, et al. Clinical practice guidelines for the sustained use of sedatives and analg
16、esics in the critically ill adult. Crit Care Med. 2002 Jan;30(1):119-41. 内 容 v危重病人的镇痛 v危重病人的镇静 v危重病人的谵妄 v危重病人的睡眠 危重病人焦虑的原因 v 持续噪音(仪器报警、工作人员、设备) v 持续的周围灯光 v 各种刺激(疼痛、频繁监测、变换体位、制动) v 睡眠干扰 v 对自身疾病的担心 50%以上的ICU病人存在焦虑症状 Treggiari-Venzi M, et al. Intensive Care Med 1996;22:1186-90. 危重病人躁动的原因 v 极度焦虑、疼痛、谵妄 v
17、 药物的副作用或相互作用 v 缺氧、低血压、低血糖等生理紊乱 v 酒精或药物的戒断反应 71%的ICU病人至少发生过一次躁动 Fraser GL, et al. Pharmacotherapy 2000;20:75-82. 躁动对ICU病人的危害 v 呼吸机不同步 v 耗氧量增加 v 无意拔除装置和导管 v 创伤后应激障碍(PTSD) 4%15%的ICU存活者经历过PTSD Schelling G, et al. Crit Care Med 1998;26:651-9. Fraser GL, et al. Pharmacotherapy 2001;21:16. Crit Care Med. 1
18、998 Apr;26(4):651-9. Health-related quality of life and posttraumatic stress disorder in survivors of the acute respiratory distress syndrome. Schelling G, Stoll C, Haller M, et al. v 回顾性、群体病例研究,80例ARDS病人 v ARDS长期存活者的健康相关生活质量总体良好 v 心理健康方面的伤害主要与PTSD有关 v PTSD主要是在ICU期间的创伤性治疗所致 ICU躁动病人的处理 v 确认并纠正生理紊乱:缺氧
19、、低血压、低血糖 、疼痛、药物中毒或戒断等 v 在纠正生理紊乱和充分镇痛的基础上,辅助使 用镇静药 Treggiari-Venzi M, et al. Intensive Care Med 1996;22:1186-90. Crit Care Med. 1996 Apr;24(4):612-7. Modulating effects of propofol on metabolic and cardiopulmonary responses to stressful intensive care unit procedures. Cohen D, Horiuchi K, Kemper M, e
20、t al. v 前瞻性、随机、交叉研究 v 安慰剂/异丙酚对术后机械通气病人胸部理疗期 间应激反应的影响 v 异丙酚显著减轻胸部理疗所致循环和代谢反应 推 荐 v 躁动的危重病人给予镇静治疗,必须在充分镇 痛和纠正可逆生理病因的前提下进行(C级) Jacobi J, et al. Clinical practice guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult. Crit Care Med. 2002 Jan;30(1):119-41. 镇静和躁动的评估 v 主观
21、评估 Ramsay评分 Riker镇静躁动评分(SAS) 肌肉活动评分(MAAS) v 客观评估 EEG双谱指数(BIS) 心率变异性 食管下段收缩性 Ramsay评分 评分描述定义 1醒着病人焦虑、躁动或烦躁,或两者都有 2病人配合,有定向力,安静 3病人只对命令有反应 4睡着对眉间灯光或大声听觉刺激有敏捷反应 5对眉间灯光或大声听觉刺激有迟钝反应 6对眉间灯光或大声听觉刺激无反应 Ramsay MA, et al. Br Med J 1974;2:656-9. Riker镇静躁动评分(SAS) 评分 描述定义 7危险躁动 拉扯气管内插管,试图拔导管,爬床栏,敲打医 务人员,翻来覆去 6十分
22、躁动 不顾经常语言提醒,镇定不下来,需要身体限制 5躁动焦虑或轻微躁动,试图坐起。语言指导后可镇静 4安静和能 合作镇静 镇定,容易唤醒,听从命令 3镇静不易唤醒,语言刺激或轻轻摇动可醒但重又入睡 ,听从简单命令 2十分镇静 身体刺激苏醒,不能交流及听从命令,可自主移 动 1不能唤醒 对恶性刺激轻微或无反应,不能交流及听从命令 Riker RR, et al. Crit Care Med 1999;27:1325-9. 肌肉运动评估评分(MAAS) 评分描述定义 6危险躁动 无刺激就有活动,拉扯气管插管及导管,试图爬床栏,袭 击医务人员,要求时不能安静下来 5躁动 无刺激就有活动,试图坐起或向
23、床外伸出肢体,不一致性 的听从命令 4烦躁配合 无刺激就有活动,病人摆弄床单或插管,暴露自己,听从 命令 3镇定配合 无刺激就有活动,病人有目的的整理床单或衣服,听从命 令 2 触摸、叫名字 有反应 睁眼、抬眉,向刺激方向转头,触摸或大声叫名字时移动 肢体 1 只对恶性刺激 有反应 睁眼、抬眉,向刺激方向转头,恶性刺激时移动肢体 0无反应恶性刺激时无活动 Devlin, et al. Crit Care Med 1999;27:1271-5. 镇静和躁动评估的意义 v 经常评估镇静深度和躁动程度有助于调整镇静 药物和剂量,以达到预期镇静目标 v ICU通常的镇静水平是既能保持病人镇静又能被 容
24、易唤醒,以维持正常的睡眠苏醒周期 v 适宜的镇静水平还取决于病情和治疗的需要 推 荐 v 每个病人都应明确一个镇静目标并不断调整。 应系统记录定时评估结果和对治疗的反应(C级) v 推荐使用一个有效的镇静评估方法(如SAS、 MAAS)(B级) v 客观镇静评估法(如BIS)还没有全面测试过,还 不能在ICU常规使用(C级) Jacobi J, et al. Clinical practice guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult. Crit Care M
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