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1、概述,急性胰腺炎(Acute Pancreatitis)是一个常见的外科急腹症,轻型易于治疗,重型病情凶险,病死率高,是目前外科急腹症中最棘手的疾病之一,不仅表现胰腺的局部炎症,而且常常涉及全身的多个脏器。,分类,按病理分类:1)急性水肿性胰腺炎 2)急性坏死性胰腺炎 按病因分类:1)酒精性急性胰腺炎 2)胆源性急性胰腺炎 3)高脂血症性急性胰腺炎 4)损伤性急性胰腺炎 5)药物性急性胰腺炎 6)妊娠性急性胰腺炎 按临床特点分类:1)轻症急性胰腺炎 2)重症急性胰腺炎,病因及发病机制,一、早期的始动病因,胆汁返流,十二指肠返流,酒精刺激胰液分泌,早期的始动病因,胰酶异常激活,酒精对胰腺的损伤,
2、酒精中毒因素,高脂血症,其他,暴饮暴食,妊娠,损伤,药物,二、后期病情加重因素 血液循环因素:胰腺微循环障碍 白细胞过度激活和全身性炎症反应: 急性胰腺炎 全身炎症反应综合症(SIRS) 全身多器官功能不全 感染:胰腺坏死和全身脓毒症是重症急性胰 腺炎后期的主要问题。其致病菌多为 G-杆菌、厌氧菌及真菌,病理,急性水肿性胰腺炎:胰腺水肿、肿大,预后好 急性坏死性胰腺炎:1)胰腺外观增大、肥厚, 呈暗紫色 2)腹腔有血性渗液 3)网膜及肠系膜上有小 片状皂化斑出现 4)坏死灶外有炎性区包 围,肉眼下的坏死性胰腺炎表现,临床症状,腹痛:剧烈、位于上腹正中偏左。胆源性的 始于右上腹 腹胀:常与腹痛同
3、时存在 恶心呕吐:发作早、频繁,呕吐后腹痛无缓解 发热:一般中度发热,高热常提示胰腺有坏死 和感染,体格检查,(一)、轻症急性胰腺炎 常仅在腹部正中及偏左有压痛,无肿块,无腹膜炎体征。,(二)、重症坏死性胰腺炎 有休克症状、心动过速、血压下降 腹膜炎体征:压痛、反跳痛及肌紧张 多数有移动性浊音 少数有黄疸 左胸腔常有反应性渗液 Grey-Turner征及Cullen征:腰部及脐周皮肤呈青紫色,实验室检查,血、尿淀粉酶升高:血淀粉酶于发病后2小时 开始升高,24小时达高峰,可持续45天; 尿淀粉酶于发病后24小时开始升高,可持 续12周。500U有诊断意义。 血钙降低:2.0mmol/L 血糖升
4、高,影像学检查,B超检查:首选 CT检查:不仅用于诊断,还能评判病情程度及 预后情况。,诊断与鉴别诊断,诊断:1)急性水肿性胰腺炎:血尿淀粉酶升 高大于5倍即可确诊。 2)急性坏死性胰腺炎: 腹部增强CT、 腹腔穿刺抽出血性渗出且淀粉酶高 鉴别诊断:1)胃十二指肠穿孔 2)急性胆囊炎 3)急性肠梗阻 4)肠系膜血管栓塞 5)急性心肌梗死,病程分期,大体可分三期: 急性反应期:发病至2周 全身感染期:2周至2个月,真菌、细菌 残余感染期:23个月后,全身营养不良为主 要表现,局部并发症,急性液体积聚:发病早期 胰腺及胰周组织坏死:做腹部CT可确诊 1)感染性胰腺坏死 2)无菌性胰腺坏死 急性胰腺
5、假性囊肿:是指急性胰腺炎后形成的 有纤维组织或肉芽囊壁包裹的胰液积聚。 胰腺脓肿:发生于重症急性胰腺炎后期(常在 发病4周后),胰周的包裹性积脓。,治疗,总体上,需要按个体化制定治疗方案,包括手术和非手术治疗。,(一)、轻型急性胰腺炎的治疗 禁食、胃肠减压 抑制胰液分泌及抗胰酶药物的应用:654-2、 阿托品、H2-受体阻止剂(甲氰米胍)、 生长抑素(奥曲肽) 镇痛、解痉 营养支持:早期肠外营养(TPN),一旦肠道功 能恢复即可全肠道内营养(TEN) 预防感染:血胰屏障,如:头孢他啶、奎诺酮、 甲硝唑、亚胺培南等 中药治疗:无呕吐时用,清胰汤,(二)、急性胆源性胰腺炎治疗 根据有无胆道梗阻及临
6、床表现是以胆道疾病为主还是以胰腺疾病为主,可有不同的治疗方案。,胆道无梗阻并以胆道疾病为主:先非手术治疗, 待急性炎症控制后,在一次住院期间一并 切除胆囊。 胆道有梗阻并以胆道疾病为主:急诊手术解除 梗阻。 1)做EST及鼻胆管引流术 2)开腹胆囊切除+胆总管探查取石+“T” 管引流术+胰腺探查及小网膜囊灌洗。 以胰腺疾病为主:常为重症急性胰腺炎合并感染, 需手术治疗。,(三)、非胆源性重症急性胰腺炎的治疗 根据不同的病理采取不同的治疗措施,急性反应期: 1)先行非手术治疗 2)疾病发展迅猛非手术治疗无效者应 及时引流 全身感染期: 1)选用敏感、能通过血胰屏障的抗生素 2)动态CT检测 3)
7、警惕真菌感染 4)坏死组织清除+局部灌洗引流 腹膜后残余感染: 加强全身支持、窦道造影、残腔扩创引流。,(四)局部并发症的治疗 急性液体积聚: 多可自行吸收,无需手术, 用皮硝500 g 外敷。 胰腺及胰周组织坏死: 伴感染者需手术;无感染者,观察,若有 消化道压迫症状,应手术。 急性胰腺假性囊肿: 1)6cm、无症状者:观察 2)有症状者或进行性增大或继发感染者: 行外引流术 3)3个月后囊肿仍不吸收者:内引流术 胰腺脓肿者:需行手术引流,术后并发症,成人呼吸窘迫综合症(ARDS): 气管插管或气管切开,器械辅助呼吸。 出血:1)创口局部出血:局部灌洗和填塞 2)腐蚀大血管破裂出血:立即手术止血 3)消化道出血: (1)上消化道出血:急诊胃镜、局部 灌洗、止血剂、抑酸剂、生长抑素 (2)下消化道出血:严重者急诊手术,瘘: 1)空腔脏器瘘:胃瘘、小肠瘘、结肠瘘 2)实性脏器瘘: 胰瘘 感染:1)局部残余脓肿:CT定位,尽早手术引 流 2)全身脓毒血症及真菌感染:据培养 结果使用敏感抗生素及抗真菌药。,ICU重症监护及营养治疗,全胃肠道外营养:TPN 全肠内营养:TEN,预后,急性水肿性胰腺炎:预后良好 急性胆源性胰腺炎:预后较好,95% 急性坏死性胰腺炎不伴感染:90% 急性坏死性胰腺炎伴感染:预后最差70%80%,谢谢,
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