2018年急诊医生如何应对眩晕患者程瑞年ppt课件-文档资料.ppt
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1、患者:医生,我头晕!,症状特点: 主观性和非特异性 主观感觉,表达不一。很难获得客观、有价值的信息。医生感到无从下手。,头痛,1,2019/1/19,医生:我也头晕!,Louis R. Caplan, MD 哈佛大学神经病学教授 A Patient Complaint That Can Make the Doctors Head Spin,头痛,2,2019/1/19,头晕,眩晕,Diagnose?,A Patient Complaint That Can Make the Doctors Head Spin,耳鼻喉科 神经内科 内科 骨伤科 骨科 精神医学 ,我知道!,颈椎病 脑供血不足 耳
2、性眩晕,头痛,4,2019/1/19,你真的知道吗?!,你真的知道吗?! 眩晕的主要病因为前庭周围性,约占80%。非特异性头晕的病因主要为系统性疾病和精神因素。 颈椎病是头晕症状的极少见原因。颈椎-X片不作为头晕患者常规检查。 TCD不能诊断脑供血不足。 国际上脑供血不足的概念所指为TIA。 头晕/眩晕中枢性病因的比例不足10%,其中单纯以头晕/眩晕为症状血管性因素1%。,头痛,5,2019/1/19,概念 源于1972,1972 年, Drachman 和Hart 将头晕定义为非特异性的一组症状。 依据症状性质(quality-of-symptom),它包括了眩晕、晕厥前(presyncop
3、e 或near faint)、失衡和(或)不稳(disequilibrium 或imbalance 或unsteadiness)以及非特异的头重脚轻(lightheadness 或giddiness) 此后,以美国为主的主流学术界认同了这种分类方法。 Cecil Textbook of Medicine24版、Adams and victors Principles of Neurology9版等权威的新版工具书都延用此分类方法。,头痛,6,2019/1/19,源于1972,眩晕:天旋地转的感觉,或者本来不动的外界物体或自身出现运动的幻觉,更多与前庭系统损害相关。 头昏:多指头昏昏沉沉、脑子不
4、清楚的感觉,没有运动的幻觉,可以是前庭损害后恢复期的表现,但更多的是与精神因素相关。 失衡:多指在行走时出现不稳、要摔倒的感觉,此类症状更多的是神经系统变性疾病、深感觉障碍或双侧前庭神经损害相关。 晕厥前:多指眼前发黑、快失去意识的感觉,主要与心脑血管相关。 必须强调头晕/眩晕是患者的主观感觉,各人感受不一,表达不一,医生亦无法完全分清楚这中间的细微差别,切不可只根据病人的主诉直接判定是哪个类型。,头痛,7,2019/1/19,病因 充分的流行病学循证依据,前庭周围性病因约占80%,其中BPPV 50%, VN 15-25%,MD 5-10%,这三种疾病是最主要病因,约占前庭周围性眩晕的绝大部
5、分。 前庭中枢性病因较多,但每种病因所占比例较少。其中包括血管性、外伤、肿瘤、脱髓鞘、神经退行性疾病等。除偏头痛眩晕外,前庭中枢性眩晕几乎都伴有其他神经系统症状和体征,很少仅以眩晕或头晕为唯一表现。 国外大量的及国内关于头晕/眩晕病因的流行病学研究很早就证实了上述观点。,头痛,8,2019/1/19,12 项来自于全科医生门诊、急诊或专科门诊的研究进行系统评估,共纳入连续的头晕患者4536 例分析其病因构成,眩晕的 常见病因分析,眩晕的病因分析,头晕诊断流程建议 ,中华内科杂志2009,48(5),椎动脉型颈椎病非常少见,解剖学 椎动脉在横突孔中走行 颈椎应力学 椎间盘完全向侧方突出 DSA不
6、支持骨赘易引起动脉侧向移位。(2/203) 诊断 椎动脉CTA或DSA/MRA 动脉受压与临床表现一致,头痛,10,2019/1/19,交感型颈椎病诊断困难,解剖 交感神经位于椎间盘前方,椎间盘向前突出直接压迫的可能性较小。 交感神经广泛分布于内脏、腺体、血管。 诊断困难 少见 症状多,缺乏特异性 体征少,很少有异常体征 无法证实交感链损害,解剖 在颈椎的周围组织(包括小关节囊和椎间组织)中含有大量交感末梢。 椎体不稳易累及交感末梢。 诊断依据需结合: 椎体不稳的影像学证据,常规行过屈过伸位颈椎x线检查。 排除其他相关的疾患。 诊断性治疗,如高位硬膜外封闭、颈前交感神经节封闭。,头痛,12,2
7、019/1/19,单纯的头晕/眩晕在PCI中非常少见,非常关键的问题: PCI常见症状除了头晕/眩晕,还包括脑干或小脑损害的症状,如头面麻木、肢体的麻木或无力、复视、短暂意识丧失、行走不稳或跌倒等。查体的时候可发现脑干或小脑损害的相应体征。 PCI症状往往伴随以下5个D中的数个: Dizziness(头晕),Diplopia(复视),Dysphasia(构音障碍),Drop attack(跌倒发作),Dystaxia(共济失调)。 NEMC研究中,单纯头晕/眩晕症状的PCI仅占不到1%。,Joseph Furman,In 70% of dizzy patients, diagnosis can
8、 be established based on a careful history inquiry and physical examination. 70%的眩晕病人可以通过细致的病史询问和体格检查得到确诊。 持续时间、发作频度、诱发因素的问诊最重要。 诊断原则: 仔细问诊;针对性检查;拥有清晰的思路和流程。,头痛,14,2019/1/19,2009头晕的诊断流程建议(眩晕部分),2009头晕的诊断流程建议(非眩晕部分),传统的病因分类并不实用,眩 晕,习惯于按照病因将眩晕分为前庭周围性和前庭中枢性, 再按类别予以描述,传统上的病因分类,按照病因分类、逻辑性强,但患者和普通医师并不知道所患
9、疾病是前庭周围性或中枢性。 分类流程本身不能指导如何来区别或诊断,故临床上并不实用。,头晕诊断流程建议 ,中华内科杂志2009,48(5),history is king 如何询问主诉症状,症状界定:结构性问询 “你觉得好像就要晕倒吗?” 晕厥前 “你觉得行走或坐时有不稳吗?” 失衡 “你觉得紧张或有不好的事情要发生吗?” 精神性 “你觉得周围在转吗?” 眩晕,history is king 眩晕的持续时间,数秒,BPPV,头晕诊断流程建议 ,中华内科杂志2009,48(5),梅尼埃病、TIA、偏头痛相关眩晕,前庭神经元炎、中枢性病变,数分数小时,数小时数天,精神心理性,数周数月,使用该流程的
10、医生必须对各种疾病有比较好的认识,因为不同疾病导致的眩晕持续时间绝非固定亦非诊断的重要依据,其他的表现甚至更为重要。,临床表现,建议诊断,history is king 眩晕的发作频度,单次严重眩晕,前庭神经元炎、血管病,头晕诊断流程建议 ,中华内科杂志2009,48(5),梅尼埃病、偏头痛,后循环缺血,伴神经系统表现反复发作眩晕,BPPV,反复发作性位置眩晕,反复发作性眩晕,临床表现,建议诊断,history is king 眩晕的诱发因素,诱发因素: 行走加重:双侧前庭神经病、多感觉神经损害、神经系统变性疾病。 头位改变 (重力方向):BPPV 转头:VP(非颈性眩晕) 咳嗽、压力或声音变
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