2018年多重耐药菌医院感染管理-文档资料.ppt
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1、内容提要,一、多重耐药菌的基本概念:MDR/XDR/PDR 二、常见多重耐药菌及其临床特点 三、耐药菌的监测和预防控制 1、标本的送检是开展病原微生物检测的前提 2、合格的标本是提高病原微生物培养价值的保证 3、多重耐药菌的监测和反馈流程 4、监测资料的分析和反馈 5、多重耐药菌感染的预防与控制,多重耐药菌,基本概念 一、MDRO(多重耐药菌,Multidrug-Resistant Organism)对三类及三类以上抗菌药物耐药 XDRO(广泛耐药菌,Extensively Drug-resistant Organism)对除1或2种(粘菌素或替加环素)外的所有抗菌药物耐药 PDRO(泛耐药菌
2、,Pandrug-resistant organism)对所有抗菌药物耐药,常见多重耐药菌(MDRO),耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(MRSA) 耐万古霉素肠球菌(VRE) 产超广谱-内酰胺酶菌(ESBLs) 耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌(CRE) 产型新德里金属-内酰胺酶NDM-1或 产碳青霉烯酶KPC的肠杆菌科细菌) 耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌(CR-AB) 多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌(MDR/PDR-PA) 多重耐药结核分枝杆菌(MDR-TB) 卫生部办公厅关于印发多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南(试行)的通知卫办医政发20115号,常见多重耐药菌(MDRO)临床特点,MR
3、SA是目前医院感染的重要病原菌: 85的MRSA发生在医疗机构(医院感染)。 流行趋势: 全国医院感染监控网资料:1999-2005年 MRSA占金黄色葡萄球菌的79.93,并对许多抗菌药物的耐药性呈现升高的趋势。,金葡菌感染的主要部位:皮肤软组织、手术切口、呼吸系统、血液系统。 MRSA感染的暴发流行常出现在ICU、新生儿病房、产房等科室。 MRSA能通过多种途径传播扩散,其中最重要的途径是通过污染的手,尤其是医务人员的手传播,一旦被确认为MRSA,应报告对所有的-内酰胺类抗生药物耐药,包括头孢菌素和亚胺培南,(无论其体外试验的结果敏感与否。 目前,治疗MRSA首选万古霉素、去甲万古。 替考
4、拉宁、利奈唑胺(斯沃)也有较好敏感性。 警惕VRSA的产生:国外已有报道,我国h -VRSA(万古霉素异质性耐药金黄色葡萄球菌),VRE:耐万古霉素肠球菌,20世纪50年代伦敦医院首次分离。 VRE主要引起院内感染,分离率逐年上升。 美国CDC资料: VRE的院内感染从1989年的0.3增加到1999年24。,我国医院感染监控中心资料: 1999-2000年VRE占肠球菌的4.29, 2007年7月占VRE占肠球菌的6.5 2010年CHINET网(统计图) 暴发流行多发生于ICU和血液病房等患有危重疾病和免疫功能低下的病人,所致感染死亡率均高。,肠球菌对多种抗菌药物均具有天然耐药或诱导耐药。
5、 肠球菌对头孢菌素,链阳菌素类,克林霉素和SMZ/TMP 可在体外显示活性但临床无效,因此对上述药物不应该报告为“敏感”。 VRE的耐药基因可以转移给其它G+菌,如金葡菌等。2002 年美国在一例患者的足部溃疡中同时分离出VRSA、MRSA 和VRE。,VRE的治疗药物 VRE的治疗药物的选择范围很窄,困难很大,一旦发生感染,则抗生素治疗无效。 连续性地输入高剂量的氨苄西林(20g/ d) 或氨苄西林/ 舒巴坦(30g/ d) ,并与氨基糖苷类联合应用治疗VRE 菌血症, 有成功地治疗6 名病人的报告。 做好VRE 感染患者的隔离。,ESBLs: 产超广谱内酰胺酶细菌,目前产ESBLs的细菌以
6、肠道菌多见:如大肠埃希菌、克雷伯菌。近年来临床上也从铜绿假单孢菌、不动杆菌、阴沟杆菌中分离到ESBLs,ESBLs的实验室测定 临床常用测定方法:双纸片协同法 头孢他啶耐药 头孢他啶/克拉维酸敏感 头孢噻肟耐药 头孢噻肟/克拉维酸敏感,ESBLs不仅可以水解老的内酰胺类药物,而且可以水解第二代、第三代头孢菌素而产生耐药作用。 ESBLs的耐药基因编码经常和其它耐药基因联结,如氨基糖苷类、磺胺类耐药基因,因此对氨基糖苷类、磺胺类产生耐药。,ESBLs的治疗 -内酰胺/酶抑制剂:派拉西林/他唑巴坦、 头孢派酮/舒巴坦 碳青酶烯类抗生素:亚安培南(泰能) 头霉素类抗生素:头孢西丁(头霉素),不动杆菌
7、的特点,1986年巴斯德研究院的Bouvet通过DNA杂交技术将不动杆菌属分为6个基因型,其后又有学者发现和补充为19个基因型,其中7个已命名。 其中鲍氏不动杆菌和醋酸钙不动杆菌致病性较强,而且根据表型很难区分,所以把它们统称为醋酸钙复合鲍曼不动杆菌。 在临床标本中分离到的不动杆菌绝大数为醋酸钙复合鲍曼不动杆菌,其它菌种引起的感染比较少见。,不动杆菌属广泛地分布于土壤、水等自然环境中,适宜生活在潮湿的环境中,如自来水管道,各种导管、去污剂等。 该菌属亦普遍存在于医院环境中,各用具的分离情况与该病区环境卫生、消毒措施严格程度有关。 据湘雅医院调查,烧伤病房环境及物体表面不动杆菌属携带情况发现,在
8、培养出58株不动杆菌属中,感染创面占35.8 %、门把手21.4% 、水龙头20.0% 、热水瓶塞22. 8% 。 在人体的皮肤表面、结膜、口腔、呼吸道、胃肠道及泌尿生殖道等部位也常常可以分离到。,AB生存能力强,在干燥物表上平均生存时间分别为27天左右。该菌耐低温、湿热和紫外线,对一般消毒剂抵抗力强。 AB是院内感染常见机会致病菌之一,主要侵犯免疫抑制、身体虚弱以及有严重疾病的患者,尤其是ICU 的患者。,AB具有强大的获得外源性耐药基因的能力。 19962003年北京协和医院分离的AB对于亚胺培南的耐药率不到5%,2004年CRAB急剧增加,在ICU,AB对亚胺培南的耐药率高达55.4%,
9、而在普通病房也达到20.2%。 2007年CHINET监测网的数据表明:我国临床分离的AB对亚胺培南、美罗培南的耐药率分别达到35.3、39.9。中国感染与化疗杂志,2008,8(5),耐药菌增加的原因,耐药菌产生增加(抗生素选择性压力): 由于医生过多地使用抗生素,造成对基因突变及耐药基因转移的耐药菌进行了筛选 耐药菌传播增加: 通过医护人员尤其手的接触,细菌在病人间交叉寄生造成耐药菌株在医院内的传播, 以及随后通过宿主病人的转移,耐药菌在医院间甚至社区进行传播,多重耐药菌( MDRO )感染后果: -病死率增加 -医疗花费增加 -严重影响患者安全和医疗质量,多重耐药菌,在今后一段时间或将成
10、为医疗纠纷的焦点和元凶!,遏制细菌耐药: 1.加强抗菌药物的应用管理。 2.感染控制手段不可忽视! 加强MDRO的监测是控制耐药菌传播的基础,如何加强抗菌药物的管理,1、能用低级的尽量不用高档抗菌药物。 2、抗生素分级管理:将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三类进行分级管理 住院医师-只能开非限制使用的药物,如一 代头孢 主治医师-可以开限制使用药物,如二代头 孢 主任医师、专家会诊后-才能开特殊使用药 物,如万古霉素、美洛培南 3、临床医师应依据抗菌药物敏感试验合理选用抗菌药物(在微生物培养结果尚未报告前往往先采用经验用药)。,如何理解经验用药: 不是某一个医生习惯用某种药的经验
11、应该是一个病区或一个医院根据某抗菌药物耐药情况决定的经验用药。 微生物室至少每半年要提供一份本院各种抗生素的耐药状况。 充分发挥细菌涂片的作用,建立耐药菌预警机制,1.对主要目标细菌耐药率超过30的抗菌药物,应当及时将预警信息通报本机构医务人员。 2.对主要目标细菌耐药率超过40的抗菌药物,应当慎重经验用药。 3.对主要目标细菌耐药率超过50的抗菌药物,应当参照药敏试验结果选用。 4.对主要目标细菌耐药率超过75的抗菌药物,应当暂停临床应用,根据追踪细菌耐药监测结果,再决定是否恢复临床应用。 来源:卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案(卫办医政发【2009】38号),加强MDR
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