2018年晕厥-首都医科大学附属北京安贞医院心内科-刘兴鹏-文档资料.ppt
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1、主要内容,晕厥的流行病学 流行病学及其危害 晕厥的诊断与分类 定义 鉴别诊断 原因 晕厥的评估 心源性晕厥的相关危险 晕厥治疗 心源性晕厥 神经介导的晕厥 (血管迷走性晕厥),晕厥的流行病学,晕厥是一种“流行病”,1/3的美国人在一生中经历 1次晕厥 每年美国1 百万患者 (ICD-9-CM 780.2; 1997) 在急诊室就诊病人中比例为3% 在住院病人中比例为1-6% 每年花费30亿美元,National Disease and Therapeutic Index, 1997 Day: AJM, 1982; Kapoor: Medicine, 1990 National Inpatien
2、t Sample, 2002,70岁,晕厥为常见的临床症状之一,10年间晕厥发生率,男:16% 女:19%,晕厥严重影响病人生活质量,不安/忧虑,严重影响 日常生活,限制驾驶,影响就业,1Linzer.J Clin Epidemiol, 1991. 2Linzer.J Gen Int Med, 1994.,晕厥的诊断和分类,晕厥的定义,晕厥 是一种症状 其定义为短暂的,自限性的意识丧失,常引起摔倒 晕厥起病相对较快,通常很快自行完全恢复 晕厥是由整个大脑短暂的低灌注引起的,典型的晕厥,意识丧失时间很少超过20-30秒 前驱期:部分晕厥发作之前出现头晕、耳鸣、出汗、视力模糊、面色苍白、全身不适等
3、前驱症状 恢复期:发作之后出现疲乏无力、恶心、呕吐、嗜睡、甚至大小便失禁等症状 晕厥的整个过程可能持续数分钟或更长,晕厥的发作特点,包括所有形式的短暂的、自发终止的意识丧失 晕厥 癫痫发作 脑震荡 晕厥是 TLOC的亚型 TLOC 患者 医生必须判断患者是否发生晕厥 并非所有的 TLOC 都是晕厥,短暂的意识丧失(TLOC),短暂性意识丧失的分类,Brignole et al: Eur H J, 2001,真正的和表观的短暂性意识丧失,神经介导反射性 体位性 原发于心律失常 器质性心脏病或心肺疾病 脑血管病,表现类似晕厥的功能损害或意识丧失,比如:癫痫,外伤,代谢异常,中毒等 表现类似晕厥但不
4、伴意识丧失,比如:精神性“晕厥”(躯体异常),猝倒综合征,短暂性脑缺血发作等,晕厥,非晕厥,非晕厥!,急性中毒(e.g., 酒精) 癫痫发作 睡眠障碍 机能紊乱 (精神性假性晕厥) 外伤/脑震荡 低血糖 过度换气,Brignole M, et al. Europace, 2004;6:467-537.,晕厥的病因 Framingham研究 (n=822),心源性 9.5,未知 36.6,卒中或短暂脑缺血发作 4.1,癫痫发作 4.9,血管迷走性 21.2,体位性 9.4,药物 6.8,Other 7.5,Soteriades et al: NEJM, 2002,真性晕厥的病因,体位性的,心律失
5、常,结构性心肺病变,1 VVS CSS 情境性 咳嗽 排尿后,2 药源性 ANS 衰竭 原发性 继发性,3 过缓 SN 功能低下 AV 阻滞 过速 VT SVT 长QT综合征,4 急性心梗 主动脉缩窄 HCM 肺动脉高压 主动脉夹层,神经源性,不能解释的原因 = 约 1/3,DG Benditt, MD. U of M Cardiac Arrhythmia Center,晕厥的评估,晕厥评估的挑战,发作前常没有症状 良性和致命性的病因都可能是晕厥的原因 因为担心心律失常和猝死的风险,对于表面健康的患者需接受多方面的评估并需经常入院,“亲爱的今晚你会晕吗”,晕厥的初始评估,病史,神经介导性晕厥
6、无心脏病史 晕厥的病史长 在令人不快的光,声,气味和疼痛后发生 长时间站立或拥挤,热的地方 晕厥伴恶心、呕吐 进餐时或餐后消化时 转头时,颈动脉窦受压(肿瘤,剃须,衣领紧) 劳累后,提示晕厥特异性原因的临床表现,体位性低血压引起晕厥 站立后 餐后 与开始应用可以降低血压的药物或改变药物剂量有关 长时间站立特别是在拥挤,热的地方 具有自主神经疾病或帕金森病 劳累后,提示晕厥特异性原因的临床表现,心源性晕厥 严重器质性心脏病的表现 劳力时或平卧时 发作前有心悸或伴有胸痛 猝死的家族史 脑血管性晕厥 在胳膊运动时 两侧上肢血压或脉搏差距明显,提示晕厥特异性原因的临床表现,晕厥评估时医师的观点分歧,神
7、经病学家,心脏病学家,初始评估,病史,体格检查和常规检查,体格检查 测定卧立位血压 (餐前和餐后) 心脏检查 心律失常 瓣膜病 心功能受损 颈动脉窦听诊 颈动脉窦按摩,初始评估,方法:单侧按压5-10s 颈动脉窦过敏:颈动脉窦按摩使血压下降 50mmHg, 或RR间期3s 禁忌:颈动脉杂音,已知颈动脉疾病,既往脑梗死史,3个月以内心肌梗死史 TIA 发生率 1/5000,晕厥的检查颈动脉窦按摩,晕厥的评估: 实验室检查,“常规检查” 血常规, 电解质, 血糖 心电图,“可选择的检查” 超声心动图 动态心电图 动态血压监测 动态事件记录器 植入式事件记录器,倾斜试验 电生理检查 神经系统检查 自
8、主神经功能检查, 脑电图,眼动脉血流描记 ,颈动脉超声, 经颅多普勒, CT, MRI 内分泌检查 血清儿茶酚胺, 尿甲氧基肾上腺素 其他心脏检查 运动试验, 冠脉造影,晕厥时心电图表现,心肌缺血 肺栓塞表现 不应用负性变频作用药物:窦率3s 高度房室传导阻滞 交替性左、右束支阻滞 快速性室上性心动过速,室速 起搏器工作异常 离子通道病(LQTS,Brugada),标准12导心电图 动态心电图检测 常规 Holter 常规 事件 记录仪 电话远程监测术 (MCOT) 植入式回路记录仪 (ILRs) 未来 结合 ECG / 血流动力学监测器,晕厥的常规检查心电图,长QT综合征(LQTS),Bru
9、gada综合征,心电事件记录仪,信息传递 患者激发 监测中心 有经验的监护器技师 医生全面阅读 适用的紧急医生联系法则 传真给医生,先进的 ECG 检测系统 电话远程监测术(MCOT),植入式心电记录仪 (ILR),症状-心律相关性,ECG检测手段的选择,ILR,Event Recorders (non-lead and loop),Holter,12-Lead ECG,2 Days,7-30 Days,Up to 14 Months,10 Seconds,选择,时间 (月),0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,Brignole M, et al. Europ
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