2018年枸橼酸抗凝在血液净化中的应用迟红丽ppt课件-文档资料.ppt
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1、枸橼酸钠物理特性,别名:柠檬酸三钠 化学名: 2-羟基丙烷-1,2,3-三羧酸钠二水合物 分子式 :C 6 H5Na3O7.2H2O 分子量:294.10 物理特性:含水柠檬酸钠 ,溶液pH值约为8。是一种弱酸强碱盐,且易溶于水,难溶于乙醇。 具有金属离子络合能力。对Ca2+、Mg2+等金属离子具有良好的络合能力,对其他金属离子,如Fe2+等离子也有很好的络合能力。,枸橼酸钠在体内代谢途径,枸橼酸,枸橼酸钙,肝脏、肌肉、肾脏皮质,三羧酸循环,碳酸氢根,Ca2+,局部枸橼酸抗凝的原理,凝血过程需要i Ca2+参与 枸橼酸螯合i Ca2+, 补充iCa2+可以恢复 血库使用枸橼酸保存血液 枸橼酸钠
2、可被机体充分代谢。 采用枸橼酸在血液净化时进行局部抗凝: 血液进入体外循环后即加入枸橼酸 血液进入体内前补充i Ca2+ 对体外循环的血液进行抗凝, 体内血液正常 通过测定i Ca2+监测抗凝,枸橼酸抗凝特点,即刻性,不具有延续效果 体内代谢快,30min即可代谢完全 代谢产生为生理性,无残留 生物相容性好 对其它各项凝血因子都无影响,肝素抗凝时的滤器中空纤维,Hofbauer R, Moser D, Frass M, et al. Effect of anticoagulation on blood membrane interactions during hemodialysis. Kid
3、ney Int,低分子肝素抗凝时的滤器中空纤维,Hofbauer R, Moser D, Frass M, et al. Effect of anticoagulation on blood membrane interactions during hemodialysis. Kidney Int,枸橼酸抗凝时的滤器中空纤维,Hofbauer R, Moser D, Frass M, et al. Effect of anticoagulation on blood membrane interactions during hemodialysis. Kidney Int,枸橼酸局部抗凝图示,
4、R,heater,ACD-A,V,V,PV,PA,UF,BLD,SAD,葡萄糖 酸钙,枸橼酸局部抗凝方案说明,血滤机常规预冲 肝素盐水 根据患者病情选择适当治疗模式 CVVH CVVHD CVVHDF Hemoperfusion,枸橼酸钠在CRRT 中的使用,CRRT 中枸橼酸钠的使用方法有两种 1、将枸橼酸钠与置换液分开输入,根据实际情况调整置换液成分 。 缺点在于很难确定合适的置换液钠及碱基浓度,无法保证在输入枸橼酸钠后,血钠和碱基浓度,因此较易出现电解质紊乱(高钠、碱中毒等) 。,枸橼酸钠在CRRT 中的使用,2.将枸橼酸钠加入置换液中,可保证置换液中总的钠及碱基浓度在生理水平,从而不会
5、出现电解质紊乱。 缺点是停止输入置换液后就没有抗凝,因此更换置换液袋时要及时迅速,避免滤器凝血,枸橼酸钠在CRRT 中的使用,1、置换液:无钙、无碱、低钠。 2、从体外循环管路的动脉端输入4枸橼酸钠溶液,初始泵速建议为血流速的 2.1%。 3、10%CaGlu初始泵速建议为4%枸橼酸流速的 7.3%左右,由体外循环管路的静脉端输入体内。,枸橼酸钠在CRRT 中的使用,4枸橼酸钠初始泵速为血液流速(BFR)的2.1% 泵速(ml/hr) = 1.26x BFR (ml/min) 例如 BFR = 150 ml/min 4枸橼酸钠泵速 = 150*60*2.1%= 150*1.26=189ml/h
6、r,R,heater,ACD-A,V,V,PV,PA,UF,BLD,SAD,葡萄 糖酸 钙,准备输液泵,输注枸橼酸钠 将输液管路与血滤管路的动脉端相连接 最接近患者处(血泵前),枸橼酸局部抗凝方案,葡萄糖酸钙溶液初始泵速为4%枸橼酸流速的 7.3% 189*7.3%=13.8 ml/hr,R,heater,ACD-A,V,V,PV,PA,UF,BLD,SAD,葡萄 糖酸 钙,准备10%葡萄糖酸钙溶液及注射器泵 将输液管路连接至血滤管路静脉端,枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测,Q2h x 4,Q4h x 4,Day 1,Day 2 Q 6 8 h,枸橼酸局部抗凝方案监测,采血一定要动、静脉端同时采
7、血(应用动脉血气针),避免用注射器不在同一时间采血。,抗凝效果监测,监测体外循环静脉端i Ca2+ 。 理想0.210.40mmol/ L; 也有研究认为可以允许在0.50mmol/ L以内。 最终指标是滤器使用寿命,一般可达 (29.5 17.9) h,枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测,R,heater,ACD-A,V,V,PV,PA,UF,BLD,SAD,枸橼 酸钙,动脉标本 外周静脉或动脉 游离钙1.00 1.20 mmol/L,静脉标本 滤器后血滤管路 游离钙0.20 0.40 mmol/L,安全性监测,血清枸橼酸根浓度测定,正常值0.070.14 mmol/ L , 安全浓度0.50.
8、8 mmol/ L.较难普及,体外枸橼酸根浓度3.810 mmol/ L ,达到了抗凝浓度; 临床最常用的方法采用血气分析测定体内i Ca2+; i Ca2+正常1.01.2 mmol/ L 。 血清T Ca2+ / i Ca2+ 2.5 即可能存在枸橼酸根的蓄积。,枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测,枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测,枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测,每次更换输液部位或管路后1 2小时内应监测离子钙 若血泵停止数分钟以上 必须关闭枸橼酸泵(防止枸橼酸进入患者体内) 必须关闭葡萄糖酸钙泵(防止过量钙进入患者体内) 若因病情需要停止血滤(如诊断, 更换导管, 手术, 凝血或更换管路),
9、应在重新开始血滤时按照停止前的速度设置枸橼酸及葡萄糖酸钙泵速,枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测,若血气分析监测:HCO3增加 10 mEq/L 需要确认 枸橼酸输注部位正确, 未直接进入患者体内 降低4%枸橼酸泵速20% 2 4小时后测定HCO3 若测定结果仍不正常 再次降低4%枸橼酸泵速20%,枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测,若患者血Na上升10 mEq/L或 155 mEq/L 需要确认 枸橼酸输注部位正确, 未直接进入患者体内 降低枸橼酸泵速20% 2 4小时后测定血Na 若测定结果仍不正常 输注5%GS,枸橼酸抗凝的常见并发症,低离子钙血症 枸橼酸中毒 代谢性酸碱紊乱 高钠血症,并发症的
10、临床表现,枸橼酸钠中毒:感觉异常、口周颜面麻木、心慌。 低钙血症:感觉异常,如口周及颜面的麻木感,严重的可出现手足抽搐,喉喘鸣和惊厥;心血管早期表现为Q-T 间期延长,严重时低血压及心脏抑制。 高钠血症:早期为口渴、尿量减少、软弱无力、恶心呕吐和体温升高。晚期则出现脑细胞失水的临床表现,如烦躁、易激惹或精神淡漠、思睡、抽搐或癫痫样发作和昏迷。,并发症的临床表现,代谢性碱中毒:一般较轻,严重者出现呼吸变浅变慢,神经肌肉兴奋性增高,甚至出现意识障碍。代谢性碱中毒及高钠血症是置换液或透析液中碱基及钠浓度过高所致 代谢性酸中毒:是枸橼酸根蓄积的重要标志,枸橼酸抗凝的并发症: 代谢性碱中毒,主要原因 枸
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