2018年应用中医经典理论指导复杂急危症的辨治举课件-文档资料.ppt
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1、本次与在座诸位讨论的病案属于多年诸病缠身、病体衰竭、年愈古稀而又急性发病,导致20余种疾病及合并症相继发生岌岌可危的病例。由于该患者在极短时间内先后住进两个三等甲级医院救治,并经ICU病房抢救个月,用尽中西医多种方案,结果一波三折危象丛生,致使科室医生几近束手,故延余会诊。后经余采用经典理论指导,分五大步骤施用中药,同时停用大部分西药进行治疗,患者方转危为安,且20余种病症彻底治愈,从中可以看出,中医的疾病观与诊治理念确有诸多合理性与先进性。今特结合我抢救其他危重病的经验,来谈谈自己对以经典理论指导临床的点滴体会,以冀抛砖引玉求教于同道。,诊治经过,一、患者27种疾病及并发症简介 (一)基本情
2、况介绍: 1、一般情况: 姓名:胡志生 性别:男 年龄:72岁 职业:退休教师 2、个人及家族史:无特殊情况,一、28种疾病及并发症简介,(二)长期病变情况(以下病程的时间计算是从06年3月向前逆推) 1、高血压病:原发性高血压已30余年(图1) 最高达230/170mmHg(图2);06年5月初找到我会诊时诊断为“高血压病3级极高危”(图3) 2、脑梗塞及其后遗症:30年前曾发生脑梗塞1次,共发生3次(图1)(图4)(图5)(图6),一、28种疾病及并发症简介,3、皮层下动脉硬化性脑白质病(图5、图6) 4、脑萎缩(图7?) 5、老年痴呆(图8) 6、帕金森病:02年起病、04年9月17日住
3、院病历就记载有典型的帕金森氏病症状(图9) 7、冠心病:发病已经20余年,曾发生多次心绞痛,长期服用血管扩张等西药;2009年3月住院诊断为心“下壁心肌梗塞” (图10-20),一、28种疾病及并发症简介,8、糖尿病:6年前(1998年)被诊断为糖尿病,至2000年“自行痊愈”(图21);时至06年几次住院检查,发现血糖仍高(图22,图23) 9、褥疮:04年10月已发生,以后还发生多次,06年5月3日入院时亦有褥疮(图24,图25),一、28种疾病及并发症简介,(三)06年3月22日29日和06年5月3日7 月1日两次住院期间发现的病变(主要按时间先后排列): 1、肺炎:首次发现和记录时间为
4、06年3月16日(图26、图27)并一直延续到06年6月底(图28) 2、呼吸性酸中毒:出现于06年5月3日5日(图29) 3、胸膜炎(胸腔积液):首次发现和记录时间为06年3月16日(图30、图31),一直到07年初反复发作(图32),一、28种疾病及并发症简介,4、心包炎(心包积液):发现于06年3月(图27),并延续到06年5月(图33、图34*) 5、胆结石并发胆囊炎、腹膜炎:发现于06年3月(图35*),延续到06年6月(图36、图37) 6、结肠炎(包括细菌性肠炎和伪膜性肠炎):该次发作细菌性肠炎发生于06年3月,之后的一个多月中反复多次发作,直到06年5月4日暴泻导致感染性休克(
5、图38)请我会诊;,一、28种疾病及并发症简介,7、水电解质紊乱: 8、休克:06年5月3日发生(立即服了独参汤)(图38、图43) 9、呼吸衰竭及呼吸性酸中毒:06年5月4日发生(图29*) 10、心衰:06年5月5日被诊断(图39) 11、肾衰:06年5月3日被诊断(图40*、图41、图71),一、28种疾病及并发症简介,12、中毒性或代谢性脑病:(?) 13、肾结石:发现于06年3月(图36) 16、尿路感染:首见于06年5月3日尿化验单(图41) 17、霉菌性口腔炎:06年3月-6月(图72、图73) 18、重度贫血:(图52、图62) 19、重度营养不良与低蛋白血症(图40) 20、
6、药物性皮疹:(图74-图76),一、28种疾病及并发症简介,(四)中医为主的治疗结果: 除了“长期病变”的第一第五种疾病外,其余25种疾病及合并症均痊愈;至今已超过4年半,除间断患感冒、分别发过12次肺炎、胸腔积液、心包积液和肠炎(均单独用中药迅速痊愈)外,其他病情均稳定未发,神志间有意识,连血压都很少超过150mmHg,皮肤光泽无皱纹,更无老年斑。,会诊记录,一、2006年5月5日前病史 除了急性伪膜性肠炎、尿路感染外未发作,其他疾病均存在。,第一次会诊记录 (2006年5月5日15:3016:50),(一)会诊单描述(ICU病房出具) 患者“腹泻6小时,意识丧失5小时,于2006年5月3日
7、15时入院。门诊急诊室入院诊断:感染性休克?急性胃肠炎?肺部感染;高血压病;动脉硬化性脑病;陈旧性脑梗塞;帕金森病。入院后出现呼衰、心衰,现予气管插管,呼吸机辅助呼吸。”请姚梅龄教授会诊。(在会诊期间发现患者尚有“肾衰”)(图78),第一次会诊记录 (2006年5月5日15:3016:50),(二)西医治疗简介(医嘱首页图79与第二页图80) (三)会诊诊治记录: 病历已温习。 伤寒论16条 “观其脉证,知犯何逆,随证治之。“ 第一,中医仍然是从观察着手;但中医的观察角度、观察的内容就与西医不尽相同,也就是说,中医看病(认识疾病)出手就与西医有差异。 第二,才是从中医角度分析与判断(主要着眼于
8、证候)。,第一次会诊记录 (2006年5月5日15:3016:50),1、四诊: 望诊:患者神昏,目瞑,翻眼发现目上视、瞳仁正常,吸粗略促,面瘦削、颧骨高突、眼眶凹陷,面色略弥黄垢腻、颜略隐红,唇干略红、皱裂掀起、哈欠较频,呃逆阵作;舌(未伸)微颤,质淡红,略干皱,苔白偏厚略腐腻;吸气时胸高,消瘦而肋骨凸出;腹较胀满,腹无青筋;四肢瘦削,大肉脱尽,手掌大小鱼际几平,臀部骨凸,臂微挛,双手内翻而勾曲、拇指内拘、食指微曲、余三指僵直,间作手振,右手甚;小便短、黄、浊而失禁(假性导尿);大便溏,色深(酱黄)或青黄、失禁、便时微努责;吸痰器所吸痰少、痰浓,黄白相间;鼻孔分别插有输氧管和鼻饲管。,第一次
9、会诊记录 (2006年5月5日15:3016:50),闻诊: 喉中有时痰声漉漉,偶呛咳,咳时喉中有痰声;间呻吟、或作压抑性叹息,按腹时呻吟声高;呃逆声较高;似无肠鸣漉漉。,第一次会诊记录 (2006年5月5日15:3016:50),问诊(家属代答): 患者于受凉后发病,先发热,继腹泻,泻后1小时即昏迷,四肢冷。现在口干似渴(以口水润口时、以棉签蘸满水放入患者口中时患者会吮吸咂嘴);易呛咳;偶干呕;大便日十余行,每次量少,有时伴努责。,第一次会诊记录 (2006年5月5日15:3016:50),切诊: (1)身热肤干(T:38); (2)舌扪之无津; (3)心下及腹偏硬,按之痛(手欲拒,伴呻吟甚
10、),以心下、右胁下及右腹为甚; (4)四肢肌肉萎软;然指拘急稍有力; (5)脉:六脉无根,数,略弦涩;右浮,中取微硬略空虚,沉取不应指;左略沉细,沉取亦不应指,尺沉、沉取反无脉。,第一次会诊记录 (2006年5月5日15:3016:50),2、诊断: 1)辨症分析: (1)数年来手振腿颤、眩晕肢瘫素体有肝风内动; 病起于受风寒,继而下利急迫,现仍便时努责、其色青黄,后则臂挛神昏表风内陷阳明,后则陷肝与心包; 目上视、舌微颤,臂微挛,双手及指拘急僵直,手振,脉略弦,右浮均主风,且经脉脏腑均有风;,第一次会诊记录 (2006年5月5日15:3016:50),(2)溏泄后神昏(浅昏迷),面色弥黄垢腻
11、,苔白偏厚略腐腻,腹较胀满,臂手持续拘挛、四肢肌肉萎软,小便不利而浊,大便溏而频下利,脉涩湿; (3)喉中痰声漉漉,吸痰器吸出黄白相间浓痰,10天后犯肺炎住院,咳痰,出院后仍有咳痰,神昏(痰蒙心包)痰; (4)发热、身热、神昏、吸粗略促胸高,面色隐红,唇略红、小便黄、大便色酱黄、痰黄,脉数热(主要在气分);,第一次会诊记录 (2006年5月5日15:3016:50),(5)神昏邪气(风湿痰热)内闭心包; (6)初起20分钟即泻一次,现失禁,结合面瘦削、大肉几乎脱尽(肋骨凸起、臀部骨突、四肢瘦削、手掌大小鱼际几平)。哈欠与呃逆频作等气陷脾败症状,理应考虑脾气下陷下脱; (7)二便失禁,结合唇干皱
12、裂掀起,口干,舌干皱、扪之无津,身瘦肤干热,左脉略细而左尺无根,甚至脉涩,则尚考虑阴液下脱,若结合(5)(6)两条,其病机的症结,应属“内闭下脱”,而非经治医院所考虑的单纯“下脱”证;,第一次会诊记录 (2006年5月5日15:3016:50),(8)腹胀满,便时努责,大便青黄,脉略弦,加之大肉脱尽、呃逆阵作、腹胀硬、六脉无根、右脉微硬而略空虚,则应判为土败木贼(木克土); (9)咳、喉中痰声漉漉但吸出痰少,吸气用力(胸高),压抑性叹息属痰湿犯肺的同时郁闭了上焦焦膜; (10)患者时呃逆,偶干呕,腹胀满而硬、按之痛,结合病因辨证,当诊断为中焦焦膜湿热气结,热迫而不利不畅;,第一次会诊记录 (2
13、006年5月5日15:3016:50),(11)大便溏,小便不利,少腹小腹亦胀满,可见其下焦焦膜亦湿热壅结,结合(9)(10)两条,当知患者尚患有结胸,病涉上、中、下三焦焦膜,而以中焦为主; (12)患者咳嗽气促,喉中痰声漉漉,咳时喉中有痰声,咳后可吸出痰,可见其肺气失降(甚至小便不利都与此有关),再结合下一条,则应考虑其尚有因表气仍闭所致的肺气失宣; (13)患者因受外寒起病,因治疗一直未用解表药(甚至用冰敷)而邪气内陷,现发热时却身无汗,应当考虑其“表仍未解”,虽然里热导致的气阴枯竭证,也可身灼热无汗,但此时患者似属阴液下脱而大虚,尚未到枯竭的地步,所以其无汗似应属表气仍闭(为湿邪所闭遏)
14、,而不属于阴枯无汗源。,第一次会诊记录 (2006年5月5日15:3016:50),综上所述,从中医角度来认识,本病亦甚复杂:病因有风、湿、痰、热;病机有邪闭心包而气阴下脱、焦膜(因邪)气结、木克土、肺失宣降、表气闭阻;病所主要为肺、心包、上中下三焦焦膜、肝、脾、肾,同时还涉及大肠。,第一次会诊记录 (2006年5月5日15:3016:50),2)诊断结论: (1)风湿痰热内闭厥阴,脾肾气阴下脱; (2)土败木贼(木克土); (3)湿热结胸,三焦受病而以中焦为主; “按之痛,寸脉浮、关脉沉,名曰结胸也”(131条) “太阳病,脉浮而动数;浮则为风,数则为热,动则为痛膈内拒痛阳气内陷,心下因鞕,
15、则为结胸,大陷胸汤主之” (137条)中焦结胸证的主症 。 问题:何谓结胸? 为何伤寒论明知大陷胸汤证是腹部硬痛,按之更痛是中焦的问题,而不命名其为“结腹”,反而命名为“结胸”呢?常见的导致“结胸”形成的病因病机有哪些? (4)肺失宣降,表气仍闭。,第一次会诊记录 (2006年5月5日15:3016:50),3、预后: 从中医角度来看,本病证亦属极危证。 首先,患者所现的死症即有:哈欠频作(气脱);久病与重病中的呃逆阵作(脾败、或木克土);右脉略硬(即不柔和无胃气脉);六脉无根(无胃气脉);大肉脱尽、大小鱼际几平(无胃气);左尺不应指(亦为无根脉肾阴将枯竭)。 其实,其昏迷就是重证,何况其还曾
16、阳气暴脱过(肢厥大汗而无脉休克);其他如邪气内结中焦而又反下利无度,亦属难治。 总之,毫无疑问,本病预后不良,危殆已极。,第一次会诊记录 (2006年5月5日15:3016:50),4、治疗 (1)治则:先开闭救脱,以冀万一;后随证治之。 (2)方药:至宝丹合生脉散: 朝红参(天字号)10g 麦冬12g 五味子8g (加水1000ml,煮开后继用小火煮沸120分钟,取汁约500600ml,每次2050ml频频由鼻饲管注入胃中,每日一剂,连服两日) 另:至宝丹(同仁堂1998年产)每日一颗半,捣碎于上药汁中使匀,同上药连灌两日) (3)宜忌:建议最好停止冰敷。,第一次会诊记录 (2006年5月5
17、日15:3016:50),5、治疗结果: 服药后发热退至3737.5左右(图81-图85) 肾衰、心衰、休克及呼吸衰竭明显得到纠正。(如果没有5月3日服独参汤,5月5日服高丽参组成的生脉散和至宝丹,像这样久病衰竭的老人,且肺部阻塞性炎症与肠道感染十分严重的多脏器功能衰竭,一般来说单用西医方法远达不到纠正得如此迅速和稳定。),第二次会诊记录 (2006年6月1日15:3017:30),(一)西医诊断、治疗及病情记录: 1、病种及合并症: 除因输氧呼吸维持较好、休克未再出现情况外,强心则用西地兰维持,其他病均与5月5日基本相似,但又发热渐升高,昏迷略加深,最突出的是泄泻加重,肺炎加重(图86-图8
18、8);,第二次会诊记录 (2006年6月1日15:3017:30),2、西医治疗: 退热剂、物理降温(包括冰敷)、每天均3种以上抗菌素联用、激素、(脑)脱水剂、呼吸兴奋剂、强心剂、利尿剂、止血剂、胃肠道溃疡治疗剂、涩肠剂、益生菌类药、醒脑静、脑活素、输液(电解质)、输氧、能量补充(静滴氨基酸、果糖、脂肪乳)、输血、柴胡注射液、祛脾胃湿热中药、或合补气补阴之品等等;全套护理(ICU病房护理、假性导尿、翻身按摩、手空心扣背)(图89-图105)(5月3日6月5日平均每日费用5500多元),第二次会诊记录 (2006年6月1日15:3017:30),(二)中医会诊:(图106) 当班医生代述(检查治
19、疗情况介绍略):近几日体温波动增大,最高达38,大便由上月下旬每日45次增加到日二十余次,渐有脓血便;小便量少,亦出现镜下红白血球;肺部可广泛闻及湿性啰音;,第二次会诊记录 (2006年6月1日15:3017:30),1、四诊: 望诊:神昏,偶睁眼而目无神、恍恍然无所见,常目瞑,时有哈欠而面现疲惫,面色淡黄;唇干裂掀起;呃逆连连;舌(未伸)质淡而干,尖及周边、根部无苔(舌裸),中间(中心周围)有腐腻类脓状物,中心苔反焦黄微翘起如硬壳;偶咳,常憋气样叹息呻吟;吸气时无胸高;消瘦同前;腹胀满加重,按之硬亦加重,按腹皱眉;臂、手、指挛急同前,手振减;大便溏薄、糊状,色淡黄,有时腐白挟粉红稀便从肛门流
20、出,有时反努责出少量挟粘冻;小便深黄、短(两次共70ml)赤较混浊;吸痰器仍有时能吸出少量淡黄粘痰。,第二次会诊记录 (2006年6月1日15:3017:30),闻诊: 咳声不高;呃声亦不高;叹息声声粗低沉;喉中无漉漉痰声;亦未闻及肠鸣漉漉声;大便臭秽气偏重。 问诊(护理亲属代答): 口干渴(咬住带水棉签难令其放开),但更呛咳;偶有青黄大便,便时努责较明显;,第二次会诊记录 (2006年6月1日15:3017:30),切诊: (1)身微蕴蕴发热,额上微粘腻;(2)舌扪之无津、舌可随手指被拖出,中心舌苔微硬、不能掀脱;(3)腹胀满而偏硬加重,几乎满腹压痛(压时深皱眉、扭动身躯);(4)四肢挛急情
21、况同前,同时四肢发凉至肘膝;(5)寸口脉右脉浮大无根,左脉微硬;趺阳脉左微弱,右微;,第二次会诊记录 (2006年6月1日15:3017:30),检查(主要): (1)5月29日大便常规:糊状,粘液少许,隐血阳性,RBC610 个/HP,WBC3035个/HP(图58、图56、图55); (2)5月30日大便培养:大肠埃希氏菌(图107); (3)血常规(图57); (4)小便常规:正常; (5)其余检查同前;除无呼衰和肾衰外,肺炎加重(图108)、6月9日痰培养(图87)、6月5日CT片(图86),其余大致同5月初;,第二次会诊记录 (2006年6月1日15:3017:30),分析:略 印象
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