2018年心力衰竭患者的心律失常治疗-文档资料.ppt
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1、心力衰竭可合并各种 不同类型心律失常 室上性 室性 持续性 非持续性 临床意义 室上性房颤最多见并与预后密切相关 室性持续性室速、室颤,与心脏猝死相关,几乎所有心衰患者均可记录到室性心律失常 多形、成对室早 87% 非持续性室速 54% (AJC 1986, JACC 1983) PVCs, NSVT的出现或增多伴死亡率 (NEJM 1986) 抑制这些PVCs, NSVT可改善预后?,心律失常抑制与生存率的矛盾现象,CAPS, CAST, CAST II, IMPACT等临床试验显示: 在缺血性心律失常治疗中,I 类抗心律失常药物可显著抑制心律失常,但死亡率显著增高 上述现象同样见于心力衰竭
2、、心肌病的心律失常治疗中。,心律失常抑制 死亡率?,PVCs, NSVT的出现或增多是心衰加重或进展的反映,并不一定是致死原因 某些抗心律失常药物的致心律失常作用,对心肌及传导的抑制,死亡率 Message and Messenger,尚未证实长期抗心律失常药物 治疗可改善心衰预后 对无症状、非持续性室性/室 上性心律失常不主张积极抗 心律失常药物治疗(除bB),治疗要点,积极治疗心力衰竭、原发病、诱因、纠正电介质紊乱 ACEI、B联合应用显著降低猝死及总死亡率 (与改善心室重构有关) B与胺碘酮联合应用显著降低猝死率 避免应用Ic类药物(除偶用于急诊),以心衰心律失常的病理生理为治疗目标(不
3、是针对心律失常本身)上游或前因性治疗 upstreem therapy,b阻滞剂-单用或联合用药 CV死亡 猝死 心律失常死亡 RAS抑制药物(ACEI、ARB),一类非抗心律失常药物的抗心律失常作用 心房颤动的预防 2007 ESH/ESC指南 (心力衰竭Val-HeFT CHARM),胺碘酮 心衰心律失常抑制治疗首选药物 (Defetilide, Ibutilide ?),bB,并不显著心律失常(轻、中度改善),但猝死、死亡率 单独或联合其他抗心律失常药应用(胺碘酮、c ) 使用心衰耐受剂量 同时对心衰治疗有益,CAST 亚组分析,CAST总入选病例:3549例 Ic vs placebo
4、 亚组分析:1735例 AMI后室性心律失常,EF40,长期治疗 Ic vs placebo BB组(516例)vs 无BB组(1219例) 2.5年,Kennedy HL, et al. Am J Cardiol 1994; 74: 674-680,Kennedy HL et al. Am J 1994; 74:674-680,Kennedy HL et al. Am J 1994; 74:674-680,CAST GESICA CHF-STAT V-HEFT CIBIS- MERIT-HF,b阻滞剂-单用或联合用药 CV死亡 猝死 心律失常死亡 RAS抑制药物(ACEI、ARB),一类非抗
5、心律失常药物的抗心律失常作用 心房颤动的预防 2007 ESH/ESC指南 (心力衰竭Val-HeFT CHARM),胺碘酮 心衰心律失常抑制治疗首选药物 (Defetilide, Ibutilide ?),Effects of Valsartan on AF development,35%,0.65 (0.52-0.82),P=0.0002,HR,CHARM,症状性心衰 - 37.7月 Candesertan vs Placebo 新发生房颤 安慰剂组 6.74% 坎地沙坦组 5.55% OR(95% CI)=0.81 (0.66-1.0) 19%, p0.05,0,1,2,3,4,5,6,
6、7,8,安慰剂,坎地沙坦,6.74%,5.55%,%,p 0.05,OR (95% CI) = 0.81 (0.66 - 1.0),CHARM: 房颤(AF)的改善 坎地沙坦降低HF中新发AF的危险,b阻滞剂-单用或联合用药 CV死亡 猝死 心律失常死亡 RAS抑制药物(ACEI、ARB),一类非抗心律失常药物的抗心律失常作用 心房颤动的预防 2007 ESH/ESC指南 (心力衰竭Val-HeFT CHARM),胺碘酮 心衰心律失常抑制治疗首选药物 (Defetilide, Ibutilide ?),类 胺碘酮等 钾通道阻滞剂,有效控制心律失常 降低心律失常死亡不增加猝死及总死亡率 最低负性
7、肌力作用钙离子内流时程增加 最低的致心律失常作用 复极离散度 早期后除极(Ca+) 周围阻力,后负荷 b受体阻滞对心衰的有利作用 不产生室内传导阻滞 胺碘酮在心衰心律失常治疗中的优势作用 VT,SVT (I , A) 常规或预防应用(,A),积极治疗,心房颤动 持续性快速室性心律失常,心衰合并房颤 使心功能进行性恶化 脑栓塞年发生率16%(2%),1 . 节律控制频率控制 主张复律: 心衰改善 脑栓塞 不必终身抗凝 生活质量 不主张复律:不易维持 药物心肌抑制,AF-HeFT Study 心力衰竭伴房颤,尽可能复律并维持窦性 ?,AF-HeFT,Rhythm Control versus Ra
8、te Control for AF and HF 心衰、EF35% 伴AF 1376例 37月,NEJM June, 2008,AFFIRM,随机 开放 平行 3.5年 4060例 房颤,年龄65或伴卒中危险因素 Rhythm Control VS Rate Control 胺碘酮,索他洛尔 VS 阻滞剂,地高辛,地尔硫卓,维拉帕米 一级终点:总死亡率 二级终点:住院率、卒中、生活质量、费用 复合终点(死亡、卒中致残、出血) PIAF STAF RACE 等 主要、次要终点均无显著差异,使室率控制从被动、二线治疗上升为一线治疗的一种选择,房颤无害 ?,-抗心律失常药物未能稳定维持窦性,( 生活
9、质量 卒中 心衰恶化 ),-抗心律失常药物的不良反应,-节律控制组抗凝药物应用不足,抵消甚至超过了节律控制带耒的好处,恢复窦性并不改善预后, 房颤无害 ?,探索心衰房颤的消融治疗,AF HeFT Study,Rhythm Control vs Rate Control,控制心室率及预防血栓栓塞并发症可能是多数心衰伴房颤患者的治疗目标,室率控制, 药物 AVN消融 + 起搏 抗凝, 药物:,地高辛(西地兰):症状性心衰首选 控制休息状态下心室率更有效 b阻滞剂:按心衰治疗剂量递增 控制运动状态下心室率更有效 以上两种药物合用 胺碘酮:bB无效或禁忌时 非二氢吡啶类CCB:不宜用,休息状态下80-
10、90%以下 中度运动时 100-130/分以下, AVN消融 + 起搏,AVN消融 + VVIR起搏 ? AVN消融 + CRT,效果不如CRT 用于窦性心律的心衰患者 ( vs a), 抗凝,室率控制治疗 必须同时持续抗凝 华法林 INR 2-3 抗血小板药物 ? ASA 81-325mg/天 应该对曾有房颤发作的所有心衰患者,即使窦性心律者也予抗凝维持治疗(无症状性房颤复发比例高) ACC/AHA/ESC 2006 AF指南,节律控制 电击 药物 初发、阵发房颤 房颤显著加重心衰 不能耐受房颤症状 药物预防有效 药物:胺碘酮 多非利特(Dofetilide) 不建议使用其他抗心律失常药物
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