2018年心力衰竭病人护理浙江大学内科理学-文档资料.ppt
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1、心力衰竭:是指心肌 收缩力降低或舒张功能障碍致心排血量减少,不能满足机体组织细胞代谢需要,临床上以器官组织血液灌注不足以及肺循环和(或)体循环淤血为主要特征的一种临床综合征。 心力衰竭时通常伴肺循环和(或)体循环淤血,故也称充血性心力衰竭。,概述,心力衰竭的分类,按病程及发生速度分为: 急性心力衰竭 慢性心力衰竭,心力衰竭的分类,按发生部位分 左心衰竭(Left Heart Failure) 右心衰竭(Right heart failure) 全心衰竭 (whole heart failure) 按心肌功能障碍分为: 收缩功能不全性 舒张功能不全性,心功能状态分级,采用纽约心脏病学会(NYHA
2、)分级方案: I级:体力活动不受限制,日常活动无 心力衰竭的症状; II级:体力活动轻度受限,日常活动和工作出现心力衰竭的症状; III级:体力活动明显受限,稍事活动后即出现症状, 级:一切体力活动均受限制,休息时 仍有症状;,慢性心力衰竭,影响心室功能的因素,心搏血量 STROKE VOLUME,前负荷,收缩力,心排血量 CARDIAC OUTPUT,心率,后负荷,病因学,基本病因 原发性心肌收缩力受损 包括心肌梗塞、心肌炎症)、心肌缺氧或纤维化(如冠心病、心肌病等)、心肌的代谢改变等。 心室的压力负荷(后负荷)过重 肺及体循环高压,左、右心室流出道狭窄,主动脉或肺动脉瓣狭窄等。,【病因学】
3、,心室的容量负荷(前负荷)过重 瓣膜关闭不全、心内或大血管间左至右分流等,使心室舒张期容量增加,前负荷加重,也可引起继发性心肌收缩力减弱和心力衰竭。 高动力性循环状态 主要发生于贫血、体循环动静脉瘘、甲状腺功能亢进、脚气性心脏病等,由于周围血管阻力降低,心排血量增多,也能引起心室容量负荷加重,导致心力衰竭,诱因,感染 呼吸道感染为最多,女性患者中泌尿道感染亦常见。亚急性感染性心膜炎也常诱发心力衰竭。 过度体力活动和情绪激动。 钠盐摄入过多。 心律失常 特别是快速性心律失常,如伴有快速心室率的心房颤动(房颤)、心房扑动(房扑)。,诱因,妊娠和分娩。 输液、输血过快和(或)过多。 洋地黄过量或不足
4、。 药物作用 抑制心肌收缩力的药物,如受体阻滞剂)和某些抗心律失常药物;水钠潴留,激素和药物的应用,如肾上腺皮质激素等造成水钠潴留。 其它 出血和贫血、肺栓塞、室壁膨胀瘤、心肌收缩不协调、乳头肌功能不全等。,心力衰竭的概念,1. 液体潴留 利尿剂 洋地黄 2. 泵功能障碍 外周动静脉 收缩 正性肌力药 血管扩张剂,心力衰竭的概念,3. 神经激素异常 交感神经系统 受体阻滞剂 肾素血管紧张素醛固酮系统 (RAAS) ACE抑制剂 ARB 醛固酮受体拮抗剂,发病机理,血流动力学异常 Frank-Starling定律,随着心室充盈压及心室舒张末期容量的升高,舒张末心肌纤维的拉长,心搏量可相应增加,表
5、现为心室功能曲线的上升。但当舒张末压超过一定限度(1518mmHg)时,心搏量不升反降。,发病机理,神经内分泌的激活 交感神经兴奋、儿茶酚胺(肾上腺素、去甲肾上腺素及多巴胺)等水平升高,伴肾素血管紧张素醛固酮(R-A-A)系统活性增高,结果使原有水钠潴留、血管收缩、心肌坏死等进一步加重,心室重构,尚易促发心律失常。,发病机理,心肌损害与心室重构 原发心肌损害和心脏负荷过重使心室壁应力增加,导致心室反应性肥厚和扩大,心肌细胞和细胞外基质-胶原网的组成均有变化,即心室的重构。心肌肥厚在初期起着有益的代偿作用。但心肌肥厚使心肌细胞缺血,继而发生纤维化,导致心室扩大及心力衰竭的恶化,临床表现,左心衰竭
6、临床表现主要是以肺瘀血和心排血量降低表现为主所致, (1)呼吸困难:是左心衰竭的最早和最常见的症状 劳累性呼吸困难; 夜间阵发性呼吸困难; 端坐呼吸; 心源性哮喘; (2)体征:奔马律、交替脉、肺部罗音;,临床表现,(2)咳嗽和咯血 是左心衰竭的常见症状。 (3)其它 心输出量不足可有疲乏无力、失眠、心悸、眩晕、少尿等心、脑、肾供血不足的症状。 (4)体征:奔马律、交替脉、肺部罗音;,临床表现,右心衰竭主要是由于体循环静脉淤血所致。 消化道症状:上腹胀满、食欲不振、恶心、呕吐及上腹部疼痛; 颈静脉怒张及肝-颈静脉回流征阳性; 肝大、压痛、中等硬度、边缘圆钝; 水肿,以踝部和下肢为著,卧位时水肿
7、见于腰骶部; 腹水和胸水; 心脏体征 主要为原有心脏病表现,右心室扩大引起三尖瓣关闭不全时吹风性收缩期杂音。,实验室及其他检查,X线 左心衰竭可显示心影扩大,肺野内血管纹理增粗,肺门阴影增大,肺间质水肿引起肺野模糊,在两肺野外侧可见水平位的Kerley B线。 心脏超声 EF E/A 血流动力学监测 CI PCWP 心脏核素检查 心肺吸氧运动试验,脑钠肽(BNP),血浆脑钠肽(BNP) 是一种32个氨基酸的多肽,含有一个17氨基酸环。 血浆脑钠肽的主要来源是心室。 作为心力衰竭病人病残率和死亡率的生化标志 鉴别心力衰竭和其它急症所致的呼吸困难 血浆脑钠肽水平 100 pg/ml可作为心室功能异
8、常或症状性心力衰竭的诊断依据,ACC/AHA心力衰竭指南(2001),BNP: 诊断与其他呼吸困难性疾病的鉴别 (如肺心), 判断心衰的程度 预后死亡率、致残率、猝死率 药物疗效及选择,心力衰竭治疗的演变:Katz划分五阶段: 1、19481968年 洋地黄、利尿剂 2、19681978年 血管扩张剂(阻滞剂、硝酸酯类、钙拮抗剂) 3、19781988年 正性肌力药(激动剂、磷酸二酯酶抑制剂) 4、1988? 保护衰竭心脏(ACEI、阻滞剂) 5、? 改变异常基因、纠正心肌异常,心力衰竭治疗药物的 血流动力学作用,动脉扩张剂,正性肌力药,动脉 +静脉扩张剂,静脉扩张剂,利尿剂,心室充盈压,心搏
9、血量,正常,充血性心力衰竭,心力衰竭治疗目的 1、改善血流动力学并尽快缓解症状 2、提高运动耐量与生活质量 3、防止心肌继续损害并能逆转自然病程 4、降低病死率并延长存活期,治疗,、防治病因及消除诱因 、休息 、控制钠盐摄入 减少钠盐的摄入,可减少体内水潴留,减轻心脏的前负荷,是治疗心力衰竭的重要措施。在大量利尿的病人,可不必严格限制食盐。,4、利尿剂 可作为基础用药; 对减轻肺瘀血,降低前负荷,消除水肿,缓解症状,改善心功能等近期疗效可靠;但对远期死亡率的影响尚无大宗试验验证; 常用药量无效时,可加大速尿量。 对无症状心力衰竭,因可激活神经内分泌而可能有害。确定利尿剂剂量和疗效的最好方法是每
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