2018年心律失常诊治进展-文档资料.ppt
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1、心律失常的病因及发病机制 心律失常的临床分型 心律失常的诊断 心律失常的处理原则 心律失常的药物、介入治疗进展,目录,心脏传导系统由特殊的心肌细胞组成,包括窦房结,结间束与房间束、房室结、希氏束、左、右束支以及末鞘浦肯野纤维网,心脏传导系统,心脏传导系统,心脏传导系统,心脏的冲动有固定的起源点和特殊的传导系统 所谓心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动顺序的异常, 几乎见于所有人。有心脏疾病者更易出现,心律失常的定义,传导系统神经支配与血供,传导系统受交感神经和迷走神经支配 窦房结由窦房结动脉供血,60%来源于右冠状动脉,40%来源于左冠回旋支 房室结动脉80%来于右冠状动
2、脉,20%来源于左冠状动脉,心律失常发生机制,冲动形成异常 1、自律性增高 2、触发活动 冲动传导异常 1、传导阻滞 2、折返(reentry),折返机制(reentry),发生折返的条件: 存在折返环 其中一条通道发生单向传导阻滞 另一条通道传导缓慢,先前阻滞 的通道再次激动,心律失常的分类,一、冲动的形成异常 (一)窦房结心律失常 窦性心动过速、过缓、心律不齐、停搏 (二)异位心律 1. 被动性异位心律:逸搏(房性、交界区性、室性); 逸搏心律(房性、交界区性、室性) 2. 主动性异位心律:期前收缩(房性、交界区性、室性);阵发性心动过速(房性、交界区性、室性);心房扑动、颤动;心室扑动、
3、颤动 二、冲动传导异常 (一)生理性 干扰及房室分离 (二)病理性 窦房传导阻滞、房内传导阻滞、房室传导阻滞、室内传导阻滞(左、右束支及左前、左后分支传导阻滞) (三)房室间传导途径异常 预激综合征,按发生时心率快慢分类 快速心律失常 缓慢性心律失常 按心律失常发生原理分类 冲动形成异常 冲动传导异常,心律失常的分类,快速性心律失常,期前收缩 心动过速 扑动 颤动,期前收缩(早搏) (premature contraction),房性期前收缩 交界性期前收缩 室性期前收缩,心动过速(tachycardia),窦性心动过速 房性心动过速 交界性心动过速(AVNRT, AVRT) 室性心动过速,扑
4、动与颤动,心房扑动 心房颤动 心室扑动 心室颤动,缓慢性心律失常,窦性缓慢性心律失常: 窦性心动过缓 窦性心律不齐 窦性停搏 传导阻滞: 窦房阻滞,房内阻滞,房室传导阻滞及室内传导阻滞 逸搏心律:房性、交界性和室性逸搏心律,心律失常的原因,器质性心脏病 电解质紊乱 药物中毒 心脏以外的疾病 自主神经异常,心律失常的症状,主要取决于: 心率 心律 基础心脏病 心律失常类型,心律失常的诊断方法,病史 体格检查 心电图 动态心电图 食道心房调搏 心内电生理检查,心律失常的治疗,病因、病理治疗 药物治疗 电复律、除颤 外科手术 导管射频消融术(RFCA) 起搏器,心律失常的处理原则,1 快速型心律失常
5、: 对循环稳定的心动过速的患者,则应先确定 是宽QRS波还是窄QRS波,并给予相应治疗 对循环不稳定,且有严重症状和体征的心动 过速的患者,则立即进行复律 对于不稳定性或致命性心律失常,必须掌握 最初的诊断性电复律和药物治疗方案,心律失常的处理原则,2 缓慢型心律失常: 在通气良好的情况下仍然有因心动过缓导致的症状和体征(黑朦、晕厥、心绞痛、心衰等),应准备行起搏治疗 对症状严重的高度(II度II型、III)房室传导阻滞,应行起搏治疗,抗心律失常药物(1),类:阻滞Na+通道 a:奎尼丁(APD) b:利多卡因、慢心律(APD) c:心律平(APD) 类:-受体阻滞剂 类:K+通道阻滞剂 类:
6、CCB,其它有抗心律失常作用的药物,洋地黄 ATP MgSO4 KCl,快速性心律失常,期前收缩(premature beats),最常见的心律失常,可以起源于窦房结以外的任何部位 分为房性、交界性和室性期前收缩。 室性期前收缩最常见 可见于正常人和心脏病患者 病因包括心脏外疾病及各种原因的心脏病 临床表现有心悸不适,特征: 1.于导联可见一提前出现的P波,P-R间期0.12秒 2.P后QRS波群正常 3.其后代偿间歇不完全,房性前期收缩 (atrial premature beats),特征: 1.提前出现的正常的QRS波群,其前面有逆行P波,P-R 间期0.12秒 2.其后代偿间歇不完全,
7、交界性早搏 (junction premature beats ),室性期前收缩 (ventricular premature beats),特征: 1.提前出现的增宽变形的QRS波群,其前无提前的P波 2.呈二联律,室性早搏的治疗,非器质性心脏病室早的治疗: 原则上不用抗心律失常药物 治疗目的:改善症状 宣传教育 去除诱因 疗效的判定:缓解症状,而非绝对以早搏减少为标准,室性早搏的治疗,对症状严重的非器质性心脏病室早: 阻断剂:美托洛尔、比索洛尔对多数病人可首选 Ib类药物:美西律(慢心律) Ic类药物:心律平 尽量避免使用三类抗心律失常药物,室性早搏的治疗,器质性心脏病室早的治疗: 首先积
8、极治疗原发病 去除诱发因素 抗心律失常药物的应用:胺碘酮,心肌梗塞患者合并室早的治疗,受体阻断剂 无心衰、低血压及严重心动过缓可选用。 胺碘酮: 3-5mg/Kg,10-20分入,之后1mg/min,共6小时,维持剂量0.5mg/min,12-36小时,一般不超过72小时,AMI后室早的长期药物治疗,首先积极改善心肌缺血 药物中首选受体阻断剂 胺碘酮:可与受体联合使用 避免使用I类抗心律失常药物,窦性心动过速,窦性心律的频率超过100次/分称窦速。可见于生理状况和病理状况下。也可由药物引起 心电图上P波在导联直立,aVR导联倒置,频率100次/分,多为100150次/分 一般针对原发病及诱因治
9、疗,特征: 窦性P波规律出现, 频率为101150次/分,窦性心动过速 (sinus tachycardia),房性心动过速(atrial tachycardia),心房内折返性心动过速和自律性增高性房性心动过速,可呈阵发性或持续性 常见于心肌梗死、心肌炎、心肌病、慢性肺部疾病及各种代谢障碍 自律性增高性房性心动过速常见于洋地黄中毒 心电图上P波与窦性P波形态不同,心房率为150200次/分,可伴有房室传导阻滞,房性心动过速,特征: 短阵房性心动过速 发作前或发作结束后可见窦性P波。提早出现的P波,连续三次以上。 P-P不等,部分未不下传,房速的治疗,洋地黄中毒者:停用洋地黄;补充钾盐;应用受
10、体阻滞剂及IA、IC和类抗心律失常药物 非洋地黄中毒:洋地黄、受体阻滞剂,钙拮抗剂可控制心室率 药物无效可选用导管射频消融治疗,阵发性室上性心动过速 (paroxysmal supraventricular tachycardia),是一类以折返为发生机制的心律失常的总称 根据折返的部位分为4种,其中后二者占90%以上 窦房结折返性心动过速 心房内折返性心动过速 房室结内折返性心动过速(AVNRT) 房室折返性内心动过速(AVRT),房室结内折返性心动过速 (AVN reentry tachycardia),本型心动过速的发生机制是房室结双径路折返 多数患者无器质性心脏病,房室结双径理象及折返
11、,心脏电生理检查,存在跳跃现象,且随之发生心动过速 程控刺激可诱发和终止 前传心室激动顺序和逆传心房激动顺序为向心性,I II V His d CS3,4 p CS2,3 m CS1,2 d RV,房室折返性心动过速 (AV reentry tachycardia),发生机制为房室旁路折返 房室旁路分显性旁路(前传、逆传功能)和隐匿性旁路(仅具有逆传功能)。可分为顺向性房室折返性心动过速(90%)和逆向性房室折返性心动过速,房室旁路折返示意图,预激综合征示意图,预激综合征心电图,预激综合征右侧显性旁路,室上性心动过速的治疗,1. 兴奋迷走神经的手法 2. 药物:异搏定、心律平、ATP 3. 超
12、速抑制 4. 电复律 5. 治愈:导管射频消融(RFCA),阵发性室上性心动过速的心电图,特征: 1.P波不能明视 2.快速整齐的QRS波群为室上性,频率160220次/分,房扑和房颤病因,阵发性:可见于无器质性心脏病 持续性:风湿性心脏病、冠心病、高血压心脏病、心肌病、心包炎、酒精中毒、甲亢、肺栓塞、心衰、心脏手术,心房扑动(atrial flutter),特征: 1.P波消失,代之以大小、间隔相等的F波(或称锯齿波).频率为250400次/分 2.房室比例为2:14:1,心室律不整齐,心房纤颤(atrial fibrillation),特征: 1. P波消失,代之以大小不一,形态不同,间隔
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