2018年心血管外科麻醉-文档资料.ppt
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1、主要内容,心脏手术麻醉前准备,心脏手术麻醉概述,心脏手术麻醉概述,心血管麻醉和综合麻醉的区别,心胸外科领域是最后打开的禁区,心血管外科的发展仅仅50余年, 仅此可知对心血管外科麻醉医生的要求就不同于仅其它领域, 也可看出心血管麻醉是在综合麻醉基础上的发展。,麻醉管理学是保证心血管手术成功的关键,心血管麻醉最常用的方法是全身麻醉。 如把心血管手术的成功看作万里长征,成功的麻醉诱导只是完成了第一步,而且还不能认是最重要的一步。 脏器保护、循环调控、血液保护、应激反应、内环境稳定和电介质平衡诸多问题均明显影响心血管手术的成功和病人最终的康复。,心血管麻醉的质量直接关系到病人的转归,最能反应心血管麻醉
2、的质量为同类手术的围术期并发症、ICU滞留时间、住院天数和住院死亡率 。 麻醉医生的水平及麻醉质量与病人术后的转归密切相关, 心外科医生对麻醉的依赖最为强烈, 因而,心外科医生与麻醉医生的关系也最为密切。,心脏手术麻醉过五关,1、麻醉诱导关 2、体外循环关 3、心脏复苏关 4、停体外循环关 5、鱼精蛋白关,心脏手术麻醉诱导五步骤,1、检查麻醉机、监护仪. 连接ECG,SpO2 2、开放粗大静脉 3、动脉穿刺置管 4、全麻诱导插管 5、中心静脉置管(Swan-Ganz导管),心脏手术麻醉维持五原则,1、保持血流动力学稳定 2、保持平稳的深麻醉 3、降低心肌缺血和心梗发生率 4、做好五大保护(心肌
3、、肺、脑、肾、血液) 5、术后镇静,镇痛,早期拔管,心脏手术麻醉前准备,麻醉前准备,总的要求,改善病人心脏功能和全身状态,治疗和控制并发症、调整心血管治疗用药,作好精神方面的准备,减少或解除患者的焦虑 和恐惧心理,麻醉前准备,治疗药物准备,洋地黄类药物(digitalis glycosides),主张术前24-48h或当日停用, 低血K+毒性致心律失常 原因 术中留有余地 -受体阻滞药(-adrenergic receptor blocking agents)和钙通道阻滞药(calcium channel blockers),不主张术前停药, 可调整用药。,麻醉前准备,治疗药物准备,抗高血压药
4、,一般不主张在术前停药。 术前使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 用ACEI治疗的高血压病人用咪达唑仑 和芬太尼诱导后,约50发生低血压 利尿药(diuretics),一般主张术前停用利尿剂23天或调整,注意补钾。,先心病患儿麻醉前准备,我国小儿术前禁食禁饮时间建议(h),小儿术前禁食指南(2009),先心病患儿麻醉前准备,先心病患儿术前禁食水,6月以内的婴儿 ,麻醉前6小时停止进牛奶和食物,麻醉前2小时可进糖水或果汁。 6-36月麻醉前6小时, 36月以上麻醉前8小时停止进牛奶和食物,麻醉前3小时可进糖水或果汁。,先心病患儿麻醉前准备,小儿禁食注意事项,择期手术及接台手术的,禁食2小时后
5、可在病房静脉补充含糖液体,以防发生低血糖、脱水和低血容量。急诊手术在禁食时也应补液。 需急诊手术的患儿,按饱胃患儿麻醉处理 对误吸高风险患儿,麻醉前可考虑给予H2受体阻滞剂(如雷米替丁1.5-2mgkg或西米替丁7.5mgkg)。 对于术前需口服用药的患儿,允许术前1-2小时,药片研碎服下后饮入0.25-0.5mlkg清水。,小儿术前禁食指南(2009),麻醉前用药,心血管病人手术麻醉前用药特点,消除焦虑紧张,又要避免呼吸、循环抑制。,针对心血管病特点的用药,麻醉前用药,镇静药 麻醉性镇痛药(注意避免呼吸抑制) 抗胆碱能药物(为避免不适术前免用,在麻醉后需要时应用) 针对心脏病患者的治疗用药,
6、要重视心理疏导与心理安慰!,先心病患儿麻醉前用药,肌注,口服,哌替啶1mgkg-1或吗啡0.05-0.2mgkg-1 东莨菪碱0.01mgkg-1 或阿托品0.02mgkg-1,咪唑安定0.5mgkg-1 氯胺酮10-12mgkg-1。,紫绀性缺氧危象时可用艾司洛尔和美托洛尔缓解,需做到患儿去手术室时安静、无任何哭闹不安,冠心病术前药物治疗,目标,减少心肌氧需,增加冠状动脉血流,增加冠状动脉血流量已受限,应以减少心肌耗氧量为主。,冠心病麻醉前用药,麻醉前用药应稍偏重 ,使病人安静嗜睡。 安定5mg口服,吗啡0.1-0.2mgkg-1、东莨菪碱0.01mgkg-1; 理想的麻醉前用药:,入室呈嗜
7、睡状态,无焦虑紧张,表情淡漠,对周围的一切漠不关心; 心率70bpm,血压比在病房时低5%10%; 无胸痛、胸闷等心血管方面的主观症状,冠心病麻醉前用药,参考术前心率、血压变化情况及与心绞痛之间的关系,投入适量的-阻滞药和或钙通道阻滞药,-阻滞药 钙通道阻滞药,心绞痛,血压,心率,冠心病麻醉前用药,阻滞药、钙通道阻滞药选择原则,劳力性心绞痛应以阻滞药为主 不稳定性心绞痛应给予钙通道阻滞药 术前心率偏快者,应加大阻滞药的药量 血压偏高者,可增加钙通道阻滞药的用量 心绞痛多在凌晨发作,应以钙通道阻滞药为主,冠心病麻醉前用药, -阻滞药、钙通道阻滞药选择原则,术前心功能差、高度依赖交感张力维持心排血
8、量的病人,-阻滞药和钙通道阻滞药可促发严重的心力衰竭 心脏扩大、合并室壁瘤、LVEF低、不能耐受心率减慢的病人,应谨慎使用-阻滞药和钙通道阻滞药,注意事项,吗啡禁用于支气管哮喘和肺心病患者 东莨菪碱禁用于青光眼和前列腺肥大 有肺动脉高压及左心功能不全者,镇静药宜选择吗啡 老年人和心功能较差者,适当减少镇静药和吗啡用量,心脏手术麻醉方法,GENERAL ANAESTHESIA is a dynamic balance between,HYPNOSIS,ANALGESIA,STIMULATION,ANALGESIA,STIMULATION,1,2,3,麻醉药的选择,1970年代至1980年代末,全
9、世界均以麻醉性镇痛药作为心血管手术麻醉的主要用药 1990年代开始在追求高质量的医疗效果同时要求降低医疗费用,“快通道麻醉”引入心脏麻醉的领域 事实上,所有能够用于非心脏手术患者麻醉的药物均能安全用于心脏手术患者的麻醉, 其关键是两点:,监测 麻醉医师对心脏疾病病理生理、各种药物药理的基础知识及对术中各项监测指标的正确认识、判断与处理,麻醉诱导前准备,当病人进入手术间后,监测生命体征,保证足够的SaO2,按需调定其他麻醉前用药剂量。 建立外周静脉通路: 在成人,通常一个14号大口径外周静脉通路即可满足需要。 若预计有大量出血(如再次手术或病人凝血机制异常),则需要再建一通路以便输注血液制品。,
10、麻醉诱导前准备,动脉置管:可选用18号或20号套管针 如果术中可能进行腋动脉穿刺,则需进行双侧桡动脉穿刺置管。 如果病人既往曾进行肱动脉切开术,则应避免在该动脉切开部位的远心端进行动脉穿刺。 如果双侧血压测量不一致,则应在血压较高的一侧进行动脉穿刺。 应注意外科医生是否会选择挠动脉作为CABG的移植血管。,麻醉诱导前准备,股动脉穿刺置管,同样安全可靠。 可以为术后主动脉内球囊反搏(IABP)导管置人建立通路。 肱动脉和腋动脉是动脉穿刺的第三和第四选择点。 主动脉内球囊反搏导管的腔内压可作为中心动脉压进行监测。,麻醉诱导前准备,可在麻醉诱导前或后建立中心静脉通路。 除颤器和体外起搏器应备用。 应
11、备有红细胞悬液,并核对其血型和交叉 配血试验。 记录血流动力学基础值,包括心排血量和5导联心 电图等。 备用药品:包括肝素、氯化钙、利多卡因、胺碘酮、正性变力药、血管收缩药、血管舒张药和硝酸甘油。,麻醉诱导,诱导是心脏手术病人麻醉处理最关键的步骤之一。 诱导时心脏外科医师应在场,CPB应预充备用,一旦发生血流动力学紧急情况能及时启动。 药物选择及用药次序取决于心脏病变、病人的基本情况和手术方案。 有条不紊地逐渐诱导并多次评估心血管抑制程度和麻醉深度,可最大程度地减少血流动力学的不稳定性。,麻醉诱导关,1、镇静催眠 2、肌肉松驰 3、消除喉反应 4、预防过敏反应 5、预防低血压、高血压,心脏手术
12、麻醉诱导和维持应用的药物,阿片类药物:芬太尼或舒芬太尼; 镇静催眠和遗忘药:丙泊酚、咪达唑仑、 依托咪酯; 挥发性吸入麻醉药:异氟烷、七氟烷等; 肌肉松弛药:哌库溴铵、维库溴铵等;,静脉麻醉药,依托咪酯,麻醉诱导,镇静催眠,短期麻醉,0.20.3 mgkg静脉注射,0.010.1 mgkg静脉注射,因不具备镇痛作用,需与其他镇痛药合用,依托咪酯临床应用,依托咪酯,对心率、血压和心排出量的影响很小,因此适用于血流动力学严重损害病人的全麻诱导。 临床研究证实,用015O60 mgkg静注,仅轻度降低动脉压、肺动脉压、心指数、心脏充盈压及外周血管阻力。 给0204 mgkg,可维持血流动力学稳定。降
13、低脑及心肌代谢率。对肝、肾灌注无影响。,依托咪酯,依托咪酯注意事项,丙泊酚,心血管抑制作用呈剂量依赖性,引起血压下降和心排血量减少 主要原因 外周血管扩张。 对心率的影响很小,自主压力反射被减弱,临床上常见到心率减慢。,丙泊酚临床应用,镇静,麻醉诱导,麻醉维持,用于心血管手术后机械通气时,可持续泵人25-75ug(kgmin)。,根据血流动力学反应,持续输注50200ug(kgmin),12 mgkg静脉注射,对短时间的清创术可用12 mgkg静脉注射,然后根据病人的反应10-20 min后可追加给药。,短暂降压,对劈胸骨或气管插管后引起的血压升高,或在非体外循环冠状动脉旁路移植术部分阻断升主
14、动脉时,可快速注射丙泊酚30-50 mg短暂降压。,丙泊酚的注意事项,注射局部疼痛,预先注射少量利多卡因能减少疼痛,尽量通过大静脉或深静脉给药。 有脂肪代谢紊乱(高脂血症)能病人慎用。 心肌抑制 对心功能较差者尤其在心率慢的情况下单次注射慎重。 丙泊酚溶液助长细菌生长,丙泊酚开启6 h后未使用部分应丢弃。,咪达唑仑(midazolam),对心血管的影响表现为外周阻力和血压下降,与地西泮相比血压的下降幅度略大; 对容量血管的扩张比地西泮要强; 心率增加; 对心肌收缩力无明显影响。,咪达唑仑临床应用,麻醉前用药 0.050.075 mgkg 镇静、催眠 0.010.1 mgkg 麻醉诱导 0.10
15、.2 mgkg 麻醉维持辅助用药 0.010.1 mgkg,咪达唑仑注意事项,大剂量或与阿片类药合用时可降低体循环阻力,易发生低血压。 无镇痛作用,镇静程度不足时如果存在外界刺激可引起躁动。 反射性心动过速,引起心律失常。,吸入麻醉药,剂量相关性降低血压 心率: 氟烷不致心率增快 恩氟烷不同程度增快,但可维持CO稳定 异氟烷增快心率 地氟烷呈剂量依赖性增快 七氟烷不增加心率,也不兴奋心血管系统,吸入麻醉药,呈剂量依赖性抑制正常心肌收缩性,氟烷=恩氟烷异氟烷=地氟烷=七氟烷 不同程度影响正常或功能不全心肌的左室后负荷的决定因素 不同程度增加了心肌对肾上腺素致心律失常的敏感性 不同程度地抑制压力感
16、受器反射性调控动脉压力的能力,吸入麻醉药与心血管功能,吸入麻醉药与冠脉循环,吸入麻醉药是弱的冠脉扩张剂 即使病人有窃血的解剖倾向,临床使用浓度下不会引起冠脉窃血 对心肌可逆或不可逆性缺血都具有保护作用,肌肉松弛药,常用肌肉松弛药的起效时间,常用肌肉松弛药的有效作用时间,肌松药残留阻滞作用的评估(2009专家共识),体外循环与麻醉处理,体外循环关,1、防止主动脉插管出血 2、防止主动脉插管进入夹层 3、防止腔静脉插管撕裂 4、防止气栓 5、防止抗凝不足,体外循环与麻醉处理,在 CPB 开始前,麻醉处理的目是要为体外循环创造良好的条件。 在 CPB 过程中则主要应防止病人意识清醒和维持血流动力学相
17、对稳定。,体外循环与麻醉处理,1,如有指征应追加麻醉药物或 (和)肌松药。,因为 CPB 开始后血液被稀释,麻醉药物的血浆浓度迅速下降,可出现转流期清醒。,在开始 CPB 前,应注意:,体外循环与麻醉处理,在开始 CPB 后,应注意:,静脉血引流插管应无空气阻塞。 流经动脉插管的血液的颜色 如病人头面部瘀血示上腔静脉回血受阻, 如右侧头面部单侧变为苍白可能是主动脉 插管插入无名动脉,应告知术者予以调整。 心脏有无过于胀大的表现。,体外循环与麻醉处理,在开始 CPB 过程中,应注意:,在心脏停止跳动后立即停止通气。 在开始转流后往往立即出现低血压。 转流中特别是在复温期间可出现意识恢复,必要时追
18、加药物。 心脏恢复跳动后即应开始作肺内通气 。,体外循环与麻醉处理,在CPB中也可出现血管阻力增高,血压上升, 主要原因为应激反应:,应激反应,体内儿茶酚胺释放,肾素-血管紧张素系统被激活,前列腺素的改变,低温引起周围血管收缩,麻醉过浅,致应激反应强烈,非搏动性血流使部分微循环关闭,心脏复苏和体外后处理,心脏复苏关,心脏复跳,纠正电解质和酸碱平衡紊乱,尤其血钾 主动脉开放后,心脏不能自动复跳,首选除颤, 除颤无效且室颤较粗,静推利多卡因,室颤细小心脏兴奋性差,肾上腺素+硝酸甘油,停体外循环关,1、血压不好不停 2、血气不好不停 3、心电不好不停 4、温度不够不停 5、Hb6mmol/L不停 7
19、、呼吸不好不停,心肺转流后阶段,血流动力学稳定性:维持容量状态充足,维持灌注压和适宜的心率与节律。 止血:一旦心血管系统稳定,且外科医师认为出血问题在可控范围之内,可以应用鱼精蛋白进行中和。 鱼精蛋白:最初23分钟内给予2550mg,并观察血流动力学变化。,鱼精蛋白关,1、低血压 2、呼吸道阻力 3、肺血管阻力 4、肺水肿 5、鱼精蛋白不足或过量,心脏手术麻醉要点,心脏病人麻醉,心脏病,瓣膜病,二尖瓣狭窄(MS)麻醉管理要点,避免HR,适当控制液体,防止左房压进一步升高形成肺水肿 注意防止左房血栓脱落 注意保护心功能,防治心律失常,麻醉管理要点,MS左室充盈受限SV(CO=SVHR)HR心室充
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