2018年溶血性输血反应病例分析-文档资料.ppt
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1、病例介绍(病情和治疗经过),患者,女,41岁,工人,入院行左膝关节置换术。 08-11-26 在本院行“右膝关节表面置换术”,手术顺利,术中输红细胞2U, 血浆350ml,无不良反应。 08-12-17在全麻下行左膝关节置换术,输红细胞4U,输第二袋血时发现有红蛋白尿100-200ml。病人烦躁,呼吸急促,面色苍白, 肢端末梢紫绀,关节腔出血不止,血压下降。同时开始出现PT,APTT延长,FIB下降,DFP增加等DIC阳性指标。即时再次采集血标本配血困难,室温时出现冷凝抗体(+),置37 水浴2-3分钟冷凝消失。立即采取补液、扩容、升压,利尿,尿液碱化给予洗涤红细胞,血小板,病毒灭活血浆/FF
2、P,冷沉淀,维持呼吸通畅等治疗措施。因持续膝关节渗血,给予膝关节间断性加压包扎。患者血压“相对平稳”,转入ICU继续治疗。,病例介绍(病情和治疗经过) (续),在ICU,持续左关节腔出血,血压不稳,Bp在80-90/40-50mmHg,PT,APTT延长,FIB下降,DFP增加等DIC指标继续加剧。18日上午病人血标本发生自凝,血清ALT 2350.3 U/L, AST 8012 U/L,LDH 6439 U/L,电解质血钙、血钾低,余正常, Cr(61.3 umol/L),BUN(5.16 mmol/L)基本正常,总胆红素也基本正常(16.9 umol/L),直接胆红素稍增加(12.1 um
3、ol/L),巩膜有轻度黄染。尿液均达2000ml以上/日。继续补液,成分输血,保肝,抗DIC和抗休克治疗,输液及成分血制品用前均预温到ICU的室温22-24 。之后未再发生溶血,血尿。未再见冷凝集,肢端紫绀消失,配血困难缓解。因左关节腔渗血始终未能改善(800-1000ml/H),外科于入ICU的第二天(18日)下午6点拔去关节腔引流管,加压包扎,出血逐渐停止,治疗措施渐趋见效。其后发生呼吸道感染,高烧,一时性ARDS,经抗感染后得到控制,病情日益好转,转氨酶等肝损伤指标恢复正常。ICU治疗十二天后转回外科,至今除膝关节功能障碍外,其它基本恢复。,病例介绍(病情和治疗经过) (续),实验室相关
4、检查结果 手术前检查: 血常规正常,生化指标正常。类风湿因子500 IU/ml,CRP 16.8 mg/L(0-10) ASO 365 IU/ml (0-200),血沉 77mm/H (0-20) 发生溶血反应即时检查: 血型复查A,Rh D阳性,抗筛(+), 直接COOMBS (+)(IgG-,C3d+),室温条件下(16-18 )冷抗体(+) (滴度1024),置37 水浴2-3分钟冷凝消失;冷热溶血试验阴性; 二袋供血血型A ,Rh D阳性,抗筛(-),供血间交叉反应(-)(微柱凝胶法);患者血常规WBC14.8109/L,Hb94g/L, PLT 90109 / L;凝血功能指标PT
5、21.6S, APTT 64.2s, 纤维蛋白原1.6g/L, FDP4 ug/ml; 出血停止前检查: 溶血后第2天,血液呈高凝状态; 血清ALT 2350.3 U/L, AST 8012 U/L,LDH 6439 U/L,电解质血钙1.88 mmol/L、血钾2.94 mmol/L低,余正常; Cr(65.8 umol/ L),BUN(7.02 mmol/L)基本正常,总胆红素也基本正常(16.9 umol/L),直接胆红素稍增加(12.1 umol/L); PT 32s, APTT 82.6s, 纤维蛋白原1.29g/L, FDP 10 ug/ml 直接COOMBS (or -); CR
6、P 35.5mg/L(0-10), 血沉125 mm/h,WBC 5.2109/L, Hb 4.5g/dl, PLT 53109/L, Ret 0.76%;溶血后第3天,室温下冷凝集现象消失; 病情好转稳定后检查: 溶血后第12天,血常规WBC 8.1109/L,Hb 77g/L, PLT 166109/L;血清ALT 15.1 U/L, AST 22.5 U/L, Cr 、BUN正常。CRP 142 mg/L(0-10),病例介绍(病情和治疗经过) (续),用血情况: 溶血前和溶血时: 悬红4U。 手术后12小时内:悬红4U,洗涤红13U,少白红4.5U,共计21.5U,机采血小板30U,冷
7、沉淀38U,病毒灭活血浆1050ml,FFP1600ml,共2560ml。 手术后第二天:洗涤红10U,机采血小板10U,冷沉淀19U,FFP1600ml。 手术后第三天:洗涤红4U,FFP400ml以后未再用血。,病例介绍(病情和治疗经过) (续),病情要点: 女,41岁,患自身免疫性疾病,手术前处于活动期; 本次在寒冷季节全麻手术,手术苏醒室环境温度偏低,用血后发生急性溶血反应,血尿,出血不止,DIC,肝功受损; 急性溶血反应后,肾功能一直良好,Cr,BUN基本正常,病情危重时小便量仍在2000ml左右/日; 抢救期间出现DIC,休克,浮肿,感染,高烧,ARDS等凶险征象,采取提高环境温度
8、(ICU室温22-24 ),补液输血预温,成分输血,止血,抗休克,抗DIC,抗感染等综合措施,最终出血仃止,病情好转; 实验室检查:术前标本抗筛(-)直接COOMBS (-)。出现溶血即时血标本室温条件下(16-18 )冷凝抗体(+),37 水浴需2-3分钟冷凝才完全消失,直接COOMBS (+)(IgG-, C3d+),冷热溶血试验阴性 。溶血停止6小时后直接COOMBS ()(IgG+C3d),第二天直接COOMBS(-) (IgG + C3d); 预后良好。,文献复习与讨论,临床配血时有冷凝现象,但冷凝集发生溶血的并不多见。 国外文献也曾多次报道低温体外循环的心脏手术病人1-3,术中发生
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