2018年急腹症的诊断临床思维讲座稿新-文档资料.ppt
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1、病历讨论,患者:陈XX ,男,60岁,入院时间:2014 -3-16 主诉:突发上腹部剧痛4小时 现病史:患者入院当日晨6小时饮早茶后出现上腹部刀割样疼痛,疼痛呈持续行,继而弥漫至全腹疼痛,疼痛较剧烈,伴汗出,无恶心呕吐,无发热,无腹泻等,8时许来我院急诊就诊,疼痛无明显缓解 既往无重大病史,无药物过敏 个人史:嗜酒30余年,每日高度白酒约半斤左右,吸烟史多年,30支/天.,查体:,腹平,腹式呼吸减弱,板状腹,全腹压痛反跳痛明显,以上腹部剑突下及右下腹明显.肝脾未触及,肠鸣音消失,移动性浊音-.双肾区未见异常.,腹 部 解 剖,腹 部 解 剖,急腹症是一类以急性腹痛为突出表现的临床急诊情况 特
2、点:发病急、进展快、变化多、病情重。 范畴:内外妇神经科及诸多全身疾病均可引起。 外科主要包括:急性阑尾炎、溃疡病急性穿孔、急性肠梗阻、急性胆道感染与胆石症,胆道蛔虫症及急性胰腺炎,急腹症的定义,特点及范畴,按学科分类(四类),内科急腹症 外科急腹症 妇产科急腹症 儿科急腹症,2按病变性质分类(六类),炎症性急腹症 破裂或穿孔性急腹症 梗阻或绞窄性急腹症 出血性急腹症 损伤性急腹症 引起急腹症或急性腹部症状的其它疾病 (非真性急腹症),急性腹痛的发生机制,腹内脏器的感觉刺激通过自主神经传入纤维传入中枢神经系统。 腹壁及壁层腹膜的感觉是通过躯体神经传入,和体表的感觉是一样的。,三腹痛的分类与临床
3、特点,腹痛:是指腹部神经受到局部或全身理化因素刺激后,所引起的一系列保护性防御反应的警戒信号。,1按神经支配、传导途径分类:,躯体性腹痛(又称体干性腹痛、体性痛): 腹部脊神经受刺激 内脏性腹痛:内脏神经受刺激,感应性腹痛(又称牵涉痛、放射痛):内脏发生病变时常在体表的一定区域产生感觉过敏或疼痛,这种现象称为感应性腹痛。这一感觉过敏或疼痛区称为海德氏带(Heads Zones)。,躯体性腹痛的特点,痛阈较低、痛觉敏感 疼痛常伴有腹膜刺激症 定位明确 植物神经反射缺如或少见 体格检查特点是肌紧张、反跳痛。,内脏性腹痛的特点:,痛阈较高,对针刺、切割不敏感,对炎 症、缺血、牵拉敏感 疼痛范围广泛而
4、弥散,定位含糊 疼痛性质和程度与脏器结构有关 疼痛部位与脏器胚胎起源有关 常伴有植物神经反射, 体格检查特点为压痛或深压痛。,2按引起的病变部位不同分为:,真性腹痛(腹部本身脏器病变引起) 非真性腹痛(腹部以外脏器病变引起),3按疼痛的性质和主观感觉分为,阵发性腹痛 持续性腹痛 持续性伴阵发性加重 腹痛突然减弱或消失 烧灼样腹痛 刀割样腹痛 顶钻样腹痛 搏动性腹痛 胀痛 钝痛(隐痛),急腹症诊断资料的收集,急腹症患者的所有诊断资料,必须在有限的时间内完成。危急病例,在诊断资料收集的同时,尚需进行必要的应急治疗,急性腹痛的现病史,开始腹痛到就诊的准确时间:应以小时计。 轻-重-炎症 突然发生,迅
5、速恶化:脏器破裂,穿孔,梗阻,绞窄,扭转等 腹痛开始的部位和以后部位的变化。部位基本反应了病变的部位 先局部后全腹(如穿孔) 转移性腹痛 牵涉痛 腹腔以外的疾病引起的腹痛,病史采集,做到简洁迅速、真实全面。应着重了解以下7个方面的情况:发病情况、腹痛的性质、腹痛的程度、腹痛的部位、腹痛的转移和放射痛、腹痛时伴随的症状及其他情况。,急性腹痛的现病史,腹痛性质的变化:反应病变的类型。 阵发性绞痛是空腔脏器痉挛或梗阻的表现。 持续性痛多为内脏炎症性疼痛, 缺血时为持续性疼痛, 持续性疼痛伴阵发性加剧,说明缺血与梗阻同时存在及脏器由梗阻变为绞窄。 影响腹痛的因素: 空腔脏器痉挛性疼痛常喜辗转翻身,或按
6、摩腹部,甚至放置热水袋以减轻疼痛, 而炎性疼痛则上述动作反而加重, 急性阑尾炎时病人常有便意,便后不缓解,急性胃肠炎则便后轻松。,腹痛的伴随症状,消化道症状: 恶心呕吐,食欲不振,腹胀,腹泻,肛门停止排气排便 其它伴随症状: 发热、贫血、黄疸、尿频尿急尿痛,饮食 活动 驱虫不当,腹痛诱因:,月经史,女性宫外孕及黄体破裂,卵巢囊肿蒂扭转,急性盆腔炎,既往史,以往病史及手术史,体格检查,1)全身状况,神志 表情,体位 生命体征,2)腹部体征,望:手术疤痕,腹型是否对称,腹式呼吸是否存在,有无胃肠蠕动波,腹股沟区有无肿物或疝,脐周有无静脉曲张,有无出血点或斑,腹部体征,触:腹膜刺激症(压痛,反跳痛,
7、肌紧张)压痛最显著部位往往是病变部位。肌紧张是重要体征,有无肝脾肿大及有无包块。,腹部体征,叩:重点是肝浊音界是否消失,有无移浊,及叩痛最明显的部位。,腹部体征,听:部位,重点是肠鸣音有无,音调,及频率,直肠指检,肛门是否松驰,直肠温度,有无肿物,触痛,指套有无血迹和粘液,辅助检查,实验室检查:,血: 尿检查,X线检查,膈下游离气体, 液气平面, 结石影, 钡灌肠,B型超声检查:,主要针对实质性脏器肝脾肾 有无腹水 有无肠管积气积液 腹腔内有无包块,CT:,胰胆管造影,内镜,胃镜或肠镜可以发现胃肠内的病变如溃疡、肿瘤、出血等。,内窥镜检查最直观的方法之一,动脉造影,主要针对出血性疾病,通过造影
8、可以发现出血的部位。 出血原因可以是肿瘤,溃疡或者静脉曲张等。,腹腔穿刺,有腹腔积液时 腹部闭合性外伤,急腹症的鉴别诊断程序,诊断和鉴别诊断,本病例的诊断和鉴别诊断?,一、是否是腹腔以外疾病引起的腹痛,胸部疾病:如大叶性肺炎,或胸膜炎,急性心肌梗塞或心肌炎, 全身性疾病:较罕见。如尿毒症,糖尿病危象,白血病,贫血危象,多发性结节性动脉炎,铅中毒,老鼠药中毒,脱毛剂中毒(含铊) 神经系统疾病:脊髓结核危象,癔病性腹痛,二、是否是内科急腹症,急性胃肠炎 急性肠系膜淋巴结炎 腹型紫癜 急性非特异性盲肠炎 肠蛔虫症 原发性腹膜炎,溃疡性结肠炎,三、是否是妇科急腹症,卵巢卵泡或黄体破裂 宫外孕 急性盆腔
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