2018年病情观察抢救和护理-文档资料.ppt
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1、病情观察、抢救和护理,观察病情是护士的基本职责,是护理危重患者的前提。 危重患者: 指病情严重,随时可能发生生命危险的患者称为危重患者。 如大出血、窒息、突发昏迷、心跳骤停等。,病情观察、抢救和护理,危重患者需要护理人员给予密切的观察、及时的抢救与精心的护理。 患者生命体征的改变,瞳孔、意识状态的变化,排泄物、分泌物的异常等,都为观察危重患者的病情提供了客观依据。,病情观察、抢救和护理,根据病情的变化给予出血者的止血、缺氧患者的吸氧、窒息患者的气道吸引、服毒患者的洗胃、心肺功能的复苏等 通过分秒必争的抢救,对患者的预后、转归,起着重要的作用。,病情观察、抢救和护理,医务人员的职业道德、规范的抢
2、救程序、熟练的抢救技术、急救药品、抢救器材的齐全、良好备用状态 是抢救危重患者成功的组织保证。,第一节,病情观察,第一节 病情观察,护士工作在临床第一线,与患者的接触最密切 观察病情变化是护理工作的一项重要内容,是一项系统工程,它贯穿于护理的全过程。,第一节 病情观察,护士必须有高度的责任心、广博扎实的理论知识、丰富的临床经验、敏锐的观察能力,有目的的使用各种感觉器官,借助观察仪器,对患者的生理、心理、症状、体征等进行全面细心的观察、记录、分析、判断,可及时、准确地掌握或预见病情变化,为诊断、治疗和护理提供依据,为危重患者的抢救赢得时间。,第一节 病情观察,一、观察方法 二、观察内容,一、观察
3、方法 -1,通过视、触、叩、听等感觉器官观察 护士用自己的眼睛看、耳朵听、鼻子嗅、双手触摸来观察患者的意识、行为、生理、病理变化等,这是观察病情最基本的方法。,一、观察方法-2,通过医疗仪器设备等 辅助工具 观察 如心电监护仪监测生命体征 血糖检测仪检验血糖等获取临床监测指标,提高观察的效果。,一、观察方法-3,通过交接班、阅读病历、各种检查报告等观察 可获取有关病情变化的信息。,一、观察方法 -4,通过与患者及其家属、朋友 等沟通交流观察 可全面了解病情发生原因、 经过及心理变化等。,二、观察内容,生命体征 意识状态 瞳孔 一般情况 治疗后反应的观察 心理反应,(一)生命体征,生命体征是机体
4、内在活动的一种客观反映,是衡量机体健康状况的指标。 正常人的体温、脉搏、呼吸、血压在一定范围内相对稳定 当病情危重时,体温、脉搏、呼吸、血压均可出现不同情况的变化。,体 温,体温,应观察温度高低、热型及其伴随症状。 若体温低于35 或突然升高达40以上 提示病情严重。,脉 搏,脉搏,应观察频率、节律和强弱。 如脉搏少于60次/min 或多于140次/min 出现间歇脉、脉搏短绌,均说明病情有变化。,呼 吸,呼吸,应观察呼吸的频率、节律、深浅度、呼吸的声音以及有无呼吸困难、呼吸道梗阻等。 呼吸严重抑制时,可出现点头样呼吸或潮式呼吸 成人呼吸频率超过40次/min或少于8次/min,都是病情严重的
5、征象。,血 压,应注意血压变化的原因、不同部位血压差异、脉压等。 对高血压和休克患者的血压观察有特殊意义。 若舒张压持续高于95mmHg (12.6Kpa) 以上,或收缩压持续低于90mmHg (12.0Kpa) 以下或血压时高时低,均为异常的表现。,(二)意识状态,意识是大脑功能活动的综合表现 正常人意识清楚,思维合理,情感正常,反应敏捷,语言流畅,对时间、地点、人物的判断力准确。,意识障碍:凡影响大脑活动的疾病均会引起不同程度的意识改变。 意识障碍的程度可分为: 1.嗜睡 2.意识模糊 3.昏睡 4.昏迷,1.嗜睡 是轻度的意识障碍。病人持续地处于睡眼状态,能被唤醒,醒后能正确回答问题,但
6、反应迟钝,停止刺激后很快入睡。,2.意识模糊 意识障碍程度较嗜睡深,对周围环境漠不关心,答话简短迟钝,表情淡漠,对时间、地点、人物的定向力完全或部分障碍。,3.昏睡 接近不省人事的意识状态,病人处于熟睡状态,不易唤醒。较强刺激可被唤醒,醒后答非所问,且很快又入睡。,4.昏迷 是严重的意识障碍,也是病情危急的信号。 按其程度可分为: (1)浅昏迷 (2)深昏迷,深、浅昏迷的临床表现,(三)瞳孔,瞳孔变化是许多颅内疾病、 药物中毒等病情变化的一个重 要指征。 应观察瞳孔的大小、形状、 对光反应与对称性。,正常瞳孔,正常人瞳孔 呈圆形 边缘整齐 两侧对称、相等, 对光反应灵敏 在自然光线下直径约为
7、2.5mm 4mm。,异常瞳孔的变化,双侧瞳孔散大 双侧瞳孔缩小 两侧瞳孔大小不等 瞳孔对光反应消失,双侧瞳孔散大,瞳孔直径 5mm,称瞳孔散大 颅内压增高、 常见于 颅脑损伤、 颠茄类药物中毒 及濒死状态。,双侧瞳孔缩小,瞳孔直径 2mm,称瞳孔缩小 有机磷农药中毒、 常见于 氯丙 嗪中毒 吗啡等药物中毒。,两侧瞳孔大小不等,两侧瞳孔大小不等 提示脑疝早期,瞳孔对光反应消失,瞳孔对光反应消失 常见于危重或深昏迷患者,(四)一般情况,表情与面容 皮肤与粘膜 姿势与体位 饮食与营养 呕吐物与排泄物,1表情与面容,疾病可使人的面容与表情 发生变化 如面颊潮红 面色苍白 表情淡漠 双目无神等。,急性
8、病容: 如面颊潮红、口唇干燥、呼吸粗 大、皮肤发热等征象。 见于疟疾、大叶性肺炎等。,慢性病容: 精神萎糜、目光暗淡、面容憔悴、脸色苍白或灰暗、双眼无神、消瘦无力等。 见于肺结核、恶性肿瘤等慢性消耗性疾病的病人。,病危面容: 面肌消瘦,面色苍白或铅灰,双目无神,眼眶凹陷 见于严重休克、大出血、脱水、急性腹膜炎等严重疾病的病人。,2皮肤与粘膜,应观察皮肤的弹性、颜色、温度、湿度、完整性,有无出血、皮疹、水肿、黄疸和紫绀等情况。,3姿势与体位,疾病可影响患者的姿势体位。 如急性腹痛时,患者双腿蜷曲,借以减轻疼痛; 极度衰弱的患者因不能自行调换或变换肢体的位置呈被动卧位。 长期卧床时,观察有无肌肉萎
9、缩、肌腱及韧带退化、关节强直等。,4饮食与营养,饮食对疾病的诊断、治疗有重要意义。 应观察患者饮食情况,如食量的多少、饮食习惯、有无特殊嗜好等; 根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况综合判断患者的营养状态。 危重患者分解代谢增强,机体消耗大,应观察进食、进水量是否能满足机体的需要。,5呕吐物与排泄物,应注意观察患者呕吐的时间、方式、呕吐物的性状、颜色、气味、量、次数及伴随症状等。 观察排泄物(粪、尿、汗液、痰液等)的性状、量、颜色、气味、次数以及有无尿潴留、便秘、大小便失禁等。,性状: 一般呕吐物为消化液和食物, 幽门梗阻者呕吐物常为宿食 , 高位肠梗 阻呕吐物常伴有胆汁 , 霍乱病患者呕
10、吐物为米泔水样。 方式: 一般性呕吐发生时间有规律性,伴随恶心,吐后胃内 舒适。 颅内压增高时呕吐呈喷射状。,颜色: 急性大出血呕吐物呈鲜红色; 陈旧性大出血呈咖啡色; 胆汁反流呈黄绿色。 量: 成人胃内容量约为300 ml。 味: 一般情况下呕吐物呈酸味; 滞留胃内时间较长呈腐臭味; 含有大量胆汁呈苦味; 低位性肠梗阻时呈粪臭味; 胃出血时呈腥味。,(五)治疗后反应的观察,用药后反应 特殊治疗后反应,1. 用药后反应,护士应注意观察药物疗效、副作用及毒性反应。 如高热病人给予退热药后,应及时观察体温下降的情况,有无虚脱或其他特殊情况;,1. 用药后反应,用利尿剂的患者应观察尿量及有无电解质紊
11、乱的现象; 应用青霉素的患者应注意观察有无过敏反应等。,2. 特殊治疗后反应,危重患者常需进行一些特殊的治疗,如导尿、吸氧、输血 、手术等。 无论给予何种特殊治疗都必须仔细观察。,2. 特殊治疗后反应,如吸痰时观察患者的缺氧情况; 吸氧后观察患者缺氧程度的改善; 输血后观察有无输血反应; 放置引流者观察引流液是否通畅、其颜色、性质、量; 手术后观察血压、伤口及出血等情况。,(六)心理反应,危重患者由于病情严重,住在抢救室内,实施多种抢救措施,往往会产生焦虑、恐惧、猜疑、忧郁、绝望等心理反应,(六)心理反应,护士应注意观察患者的语言与非语言行为、异常情绪等心理反应,及时与患者、家属、医生沟通交流
12、,以保证抢救、治疗的进行,促进患者早日康复。,第二节,危重患者的抢救,危重患者的抢救,抢救危重患者是医疗、护理工作中一项紧急的任务,必须争分夺秒 护士应从思想上、组织上、物质上、技术上做好充分准备,常备不懈。 遇有危重患者要当机立断,积极配合抢救。,一、抢救工作的管理,(一)组织管理 (二)抢救设备,一、抢救工作的管理 1、指定抢救负责人、成立抢救小组 2、制定抢救方案 3、制定抢救护理计划 4、做好抢救记录及查对工作(口头医嘱的执行) 5、护士参加查房、会诊、病例讨论 6、五定制度 7、做好交接班,(二)抢救设备,抢救室 抢救床 抢救车 抢救器械,抢救室,病区抢救室宜设在距离医护办公室较近的
13、单间病室内 室内光线充足,安静、整洁、宽敞。,抢救床,以能升降的活动床为佳,另备木版一块,作心脏按压时使用。,抢救车,抢救车内放以下物品 急救药品 无菌物品 其它用物,(1)急救药品,常用的急救药品有:中枢兴奋药、升压药、降压药、强心剂、抗心律失常药、血管扩张药、止血药、止痛镇静药、解毒药、抗过敏药、激素类药、抗惊厥药、脱水利尿药、碱性药、及其它药液等。,(2)无菌物品,如导尿包、静脉切开包、气管切开包、气管插管包、各种穿刺包、缝合包,以及心内注射长针头等。,(3)其它用物,其它用物 消毒皮肤用物、开口器、压舌板、舌钳、喉镜、治疗盘、血压计、听诊器、扣诊锤、简易呼吸器、手电筒、止血带、绷带、胶
14、布、电源插座等。,4抢救器械,抢救器械 供氧装置、吸痰器、洗胃机、心电监护仪、除颤器、呼吸机等。,“五定”,为了不贻误抢救时机,一切抢救药品、器械应做到“五定” 定品种 定数量 定地点 定期消毒 定期检查维修,二、抢救技术,心肺复苏术 氧气吸入法 吸痰法 人工呼吸器使用 洗胃法,基础生命支持技术,基础生命支持技术是针对任何原因所致的心搏骤停和呼吸停止的急症病人实施的初始急救技术,亦称为现场急救,心搏骤停 基本概念 临床表现与诊断,概念 心搏骤停:指患者的心脏正常或无重大病变的情况下,受到严重的打击,致使心脏突然停搏,有效泵血功能消失,引起全身严重缺血、缺氧。,心搏骤停的临床表现与诊断 (一)临
15、床表现 1.心音消失。 2.脉搏扪不到,血压测不出。 3.意识突然丧失或伴有短阵抽搐。 4.呼吸断续,呈叹息样,后即停止,多发生在心搏骤停后30秒内。 5.瞳孔散大。 6.面色苍白兼有青紫。,诊断,最可靠而出现较早的: 意识突然丧失 心搏骤停 大动脉(如颈A、股A)搏动消失 即进行初步急救 具有上述两点即可作出临床诊断,立即进行复苏术。至于呼吸停止,常在心脏停搏后20-30秒甚至更长的时间后才发生。瞳孔散大虽亦是重要体征,当常在停搏后45秒出现,1-2分钟才固定。至于心音,常可受到抢救时外界环境的影响,故不如摸大动脉搏动可靠,心肺复苏术:是以胸外心脏按压为基础的心肺复苏术(cardio-pul
16、monary resuscitation,CPR)。包括心、肺、脑复苏3个主要环节。完整的CPCR包括: 基础生命支持 BLS 进一步生命支持 ALS 延续生命支持 PLS,(一)基本生命支持(Basic Life Support,BLS),目的:给心跳骤停病人机体组织临时性供氧 步骤:1)识别呼吸心跳骤停 2)开放气道(Airway) 3)人工呼吸(Breath) 4)人工循环(Circulation),识别呼吸心跳骤停: 心跳骤停:意识突然丧失 大动脉搏动消失 有无自主呼吸:一看 二听 三感觉,A开放气道,应立即使患者仰卧在坚固的平(地)面上 保持呼吸道通畅:清除异物和正确的头部位置 仰头
17、抬颈法 仰头举颏法 抬举下颌法,仰头抬颈法:一手托起颈部,一手以小鱼际肌侧下按前额,使头后仰,颈抬起,仰头举颏法:一手至于前额,向后下方用力使头后仰。另一手放在下颌骨下方,将颏部向前拉起,抬举下颌法:肘放于头部两侧,用双手将左右下颌角托起,使头后仰,同时将下颌骨前移,B人工呼吸,口对口呼吸 口对鼻呼吸,口对口人工呼吸:方法如下: (1)患者仰卧,松开衣领、裤带。 (2)术者用仰面抬颈手法保持患者气道通畅,同时用压前额的那只手的拇指、示指捏紧患者的鼻孔。 (3)术者深吸一口气后,双唇紧贴患者口部,用力吹气,使患者胸廓扩张。 (4)松开捏鼻孔的手,让患者的胸廓及肺依靠其弹性自动回缩。 (5)头侧歪
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