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1、2019/1/20,创伤概念,2019/1/20,指机械力能量传给人体后造成的组织结构破坏和功能障碍。,2019/1/20,War,2019/1/20,Traffic accident,2019/1/20,man-made disaster,2019/1/20,Natural disaster(tsunami),2019/1/20,Natural disaster(earthquake),2019/1/20,创伤分类,2019/1/20,1按流行病学分类 战争创伤 交通创伤 工业创伤 其它创伤(天灾人祸、运动),2019/1/20,2按伤后皮肤和体表粘膜完整性分类 闭合性创伤(closed t
2、rauma) 是指皮肤和体表粘膜在伤后尚完好无缺的一类创伤。 包括:挫伤、挤压伤、扭伤、震荡伤、关节脱位与半脱位、闭合性骨伤、闭合性内脏伤。,2019/1/20,开放性创伤(open trauma) 是指皮肤和体表粘膜在伤后完整性破坏的一类创伤。由于有伤口和创面,故有不同程度的沾染。 包括:摖伤、撕裂伤、切伤、砍伤、刺伤、枪弹伤。,2019/1/20,闭合性创伤和开放性创伤的区分并不是一种严重程度的区分,不能说开放性创伤比闭合性创伤严重。例如: 手指切割伤-开放性 VS 闭合性肝破裂-闭合性,2019/1/20,区分闭合性创伤和开放性创伤在外科学上的意义何在? 开放性创伤有皮肤和体表粘膜完整性
3、的破坏,易沾染细菌。 开放性创伤有异物进入和存留的可能。,2019/1/20,多发性创伤(multiple injury) 同一机械性致伤因子作用于人体,同时或相继造成二个或二 个以上的器官或部位的严重创伤。 其中一个部位或系统要有严重的创伤。 如骨折同时有皮肤擦伤不应算多发性创伤。,2019/1/20,复合伤(combined injury) 身体受到两种或两种以上的性质不同的致伤因子同时或相 继作用所致的创伤。 如:车祸后,伤员同时或相继被火焰(物理性)烧伤,烧伤及摔伤(物理性)骨折。,2019/1/20,挤压伤和挤压综合征 挤压伤 crush trauma 是指肌肉丰富的部位较长时间压迫
4、或挤压后所造成的严重而复杂的创伤。 挤压综合征 crushing syndrome 指在挤压伤基础上发生休克,受压组织变性坏死,并出现以肌红蛋白尿、高血钾等特点的急性肾功能衰竭。它是一种很凶险的疾病,多发生于工程塌方、交通事故、强烈地震等意外伤害中。发生部位多在四肢。,2019/1/20,2019/1/20,2019/1/20,2019/1/20,创伤病理生理变化,2019/1/20,创伤后机体的防御反应,其本质上是机体对致伤因子作用所产生的应激反应。反应的强度取决于创伤的强度。 其目的在于: 1.修复受创伤的组织。 2.维持人体内环境的稳定。,2019/1/20,创伤病理变化有局部和全身两个
5、方面: 1局部的病理过程,主要是创伤性炎症(inflammation)、细胞增生(proliferation)和组织修复(repair)过程。 2全身反应则是机体对各种刺激因素的防御、代偿或应激反应。是机体为维护自身内环境的稳定所作出的一系列反应。,2019/1/20,全身反应 所以创伤后全身反应的意义有: 维持生命必须的有效循环血量。 提供能量。 提供修复必须的材料。,2019/1/20,体温反应 发热 常见 低温 少见,主要在并发休克时出现。,2019/1/20,神经内分泌变化 交感神经-肾上腺髓质轴 创伤后肾上腺素、去甲肾上腺素、 多巴胺等儿茶酚胺类物质在血中增多。 垂体-肾上腺皮质轴
6、糖皮质激素分泌增多,它是创伤应激最重要的一个反应。 肾素-血管紧张素-醛固酮系统 分泌增加。 胰高糖素和胰岛素 创伤后胰高糖素/胰岛素增加,胰岛素出现绝对或相对不足。 生长激素 分泌增加。 甲状腺激素 分泌增加。 抗利尿激素 分泌增加。,2019/1/20,1、神经-内分泌调节,下丘脑 垂体,ACTH、ADH、GH,交感N,肾上腺髓质,儿茶酚胺,血管收缩 心排量,醛固酮增加 水钠排出减少,回吸收,Na+、水,血容量增加 维持重要器官灌注,A,B,C,肾素 血管紧张素 醛固酮,2019/1/20,上述一系列神经内分泌变化对较重的伤员来说有重要的意义。因为就维持生命的首要条件而言,机体必须有足够的
7、有效循环血量对生命器官进行灌注。儿茶酚胺增多可使心率加快、心肌收缩力加强、外周和多数内脏器官血管收缩,但心、脑、肺等重要器官仍保持血液灌流。,2019/1/20,由于肾血管的收缩,使肾血流量减少,尿量减少,另外抗利尿激素、醛固酮的作用亦减少尿量,这些对维持血容量起重要作用。糖皮质激素、生长激素、胰高糖素、甲状腺激素等分泌增加,促进机体的分解代谢而供能和提供修复创伤所须的物质。,2019/1/20,代谢变化 特点:高代谢、高消耗、高需要 静息能量消耗(REE) 正常时: 104.6KJ(25Kal)/d.Kg 创伤时:增加 20-40% 大面积烧伤时:增加 50-100%,2019/1/20,糖
8、代谢变化 糖原储备:900 kal,约为300-500g,仅供正常人一天需要量的一半。创伤应激时体内糖代谢变化的总结果是血糖升高而葡萄糖利用下降。故此时输注过多葡萄糖作为能源不仅不能起到节氮效应,反而会加重糖代谢紊乱及肝功能和肺功能负担。,2019/1/20,脂肪代谢 使体内脂肪动员与分解加速而成为主要的供能物质,血浆游离脂肪酸(FAA)和甘油三脂(TG)迅速升高,更新率加快,血酮体升高。此时外源性脂肪的补充可提供机体所需的能量,同时提供需要的必需脂肪酸,具有“节氮效应”。,2019/1/20,蛋白质代谢 创伤应激时的蛋白质的主要变化是分解代谢加速,尿氮排出增加。出现负氮平衡。,2019/1/
9、20,例:严重烧伤病人每天的能量消耗在2500-5000Cal,折算成大米需712-1424g,才能满足其能量消耗。而每日从尿中排出的氮约 蛋白质 廋肉 。,30g,188g,1Kg,2019/1/20,局部反应 创伤性炎症 组织受伤后,创口及其周围可发生炎症。炎症起始于微血管的反应,先时短暂的收缩,继而发生扩张、充血;同时血管通透性增加,水、电解质、血浆蛋白渗出到组织间或体表;继而细胞成分渗出。如果继发感染或有异物进入,炎症反应会迅速而剧烈。 目的:有利于创伤组织的修复。,2019/1/20,受伤细胞失活,出血、凝血 激肽、补体、凝血、纤溶系统激活 炎症介质、细胞因子 炎症反应(包括微循环改
10、变、毛细血管通透性增加、血浆成分的渗出,白细胞游走、趋化,细胞受损变质。 临床表现:红肿热痛。,2019/1/20,创伤修复(repair) 创伤修复的基本方式是由伤后增生的细胞和细胞间质充填、连接或替代缺损组织。理想的创伤修复是组织缺损由原来性质的细胞来修复,恢复原有的结构和功能。然而,人体各组织细胞固有的增生能力不同。,2019/1/20,因此,各种组织器官创伤后修复情况不一。若某些组织创伤后不能靠原来的细胞修复,则由其它性质的细胞来代替,常是成纤维细胞所排泌的细胞外基质代替。,2019/1/20,人体组织细胞按增生能力可分为几类: 不稳定细胞 正常时随时繁殖更新的细胞,再生能力强。如;粘
11、膜和皮肤的上皮细胞、淋巴造血组织细胞。 稳定细胞 正常情况下处于静息(G0期)状态,但损伤后有再生能力的细胞。如:各种腺体的主质细胞、肝细胞、间质细胞(纤维结缔组织细胞、内皮细胞、平滑肌细胞)。 永恒细胞 再生能力缺乏或极微弱。如:神经细胞、骨骼肌细胞、心肌细胞。,2019/1/20,组织修复过程: 炎症反应期 inflammation phase 炎性介质和炎性细胞引起的炎症不仅为清除坏死组织和异物所必需,而且同时启动和调控创面修复。,2019/1/20,常见的炎症介质和细胞因子,炎症组织改变 血浆源和细胞源的介质,微循环改变 PGE、PGI2 PGA(血管扩张)、 PGF2、TXT2(血管
12、收缩, 血小板聚集)、LT(血管扩张)、 组氨(血管扩张或收缩),血管通透性增高 缓激肽、C5a3a、组氨、5-羟色氨、 血浆成分渗出 FDP、PAF、 LT、TNF,白细胞粘附、趋 C5a、3a、6、7、IL、TNF、PAF、 化(浸润)、细 淋巴趋化因子、 FDP、 氧自由基、 胞受损变质 蛋白酶、磷脂酶等,2019/1/20,炎症反应表现为血管通透性增加,血液中中性粒细胞、单核巨噬细胞和淋巴细胞等炎性细胞在趋化因子作用下游走至创面。,2019/1/20,炎症反应过程中炎性细胞产生的各种因子,进一步启动和调控表皮细胞、成纤维细胞和内皮细胞的活动。,2019/1/20,纤维蛋白充填期,201
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