2018年最新1:慢性乙型肝炎诊疗规范wgq-PPT文档-文档资料.ppt
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1、慢性乙型肝炎概述 慢性乙型肝炎的诊断 慢性乙型肝炎的治疗,全球HBV感染流行情况,20亿人曾感染HBV, 占全球人口1/3,慢性HBV感染者约3.54亿,其中亚洲占2/3,中国占1/3,全球60亿人口,15%25%最终将死于与HBV有关肝病,每年全球死亡75100万例,占死因第7位,Lavanchy D.J Viral Hepatitis.2004;11:97-107,中国乙肝病毒感染现状,9.74% in 1992,7.18% in 2006,2008年,病毒性肝炎仍然是中国第一位的传染病,年发病数140.7万 全国每年死于与乙肝相关肝病近30万例,乙肝病毒的病原学,乙型肝炎病毒 (HBV)
2、 属嗜肝 DNA病毒科 (hepadnaviridae),基因组长约 3.2kb, 为部分双链环状 DNA,中华医学会慢性乙型肝炎防治指南2005.12,部分双链 的DNA,胞浆膜,乙肝病毒的复制过程,细胞核,细胞浆,内质网,A(n),有感染性的 HBV毒粒,(-)-DNA,mRNA,cccDNA,有感染性的 HBV毒粒,有包膜的 前基因组,肝细胞,转录,逆转录,HBsAg的囊膜 抗原成分,翻译,中华医学会慢性乙型肝炎防治指南2005.12,mRNA,HBV感染的转归,“持续病毒复制” 是慢性乙肝病情进展的主要病因,肝细胞癌,失代偿肝硬化,慢性乙肝概述 慢性乙型肝炎的诊断 慢性乙肝的治疗,抗-
3、HBc, 抗-HBc-IgM 抗-HBe 抗-HBs 肝脏功能的指标 胆红素 白蛋白 凝血时间,病毒学和血清学物指标 HBV DNA HBeAg HBsAg 肝细胞损害的指标 ALT AST 胆红素,乙肝的实验室诊断,HBV感染,携带者,慢性乙肝,HBeAg-慢乙肝,乙肝 肝硬化,乙肝相关肝癌,隐匿性慢性乙肝,HBV 携带者,非活动性HBsAg携带者,轻、中、重,活动期和静止期,代偿期,失代偿期,HBeAg+慢乙肝,急性乙肝,HBeAg + (wild),HBeAg - / 抗-HBe +,ALT,HBV-DNA,正常或轻CHB,中重度CHB,中重度CHB,正常或轻度CHB,肝硬化,非活动性携
4、带状态,HBeAg 慢乙肝,HBeAg + 慢乙肝,免疫耐受期,免疫清除期,免疫控制期,再活动期,肝硬化,109-1010 cp/ml,104-108 cp/ml,103 cp/ml,103 cp/ml,非活动肝硬化,慢性HBV感染自然史,慢性HBV携带者,小结:慢性乙型肝炎诊断指标的意义及应用,一、明确诊断、判断病情和预后; 二、评价抗病毒治疗的应答,应答的指标: 1. ALT正常化; 2. HBeAg的消失或血清学转换; 3. HBV DNA病毒载量的变化; 4. 肝脏组织学炎症、坏死程度、纤维化程度; 5. 肝组织中cccDNA水平检测; 6. HBsAg的消失或血清学转换,慢性乙肝概述
5、 二. 慢性乙型肝炎的诊断 三. 慢性乙型肝炎的治疗,最大限度地长期抑制或消除HBV 减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化 延缓和阻止疾病进展 减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症的发生 从而改善生活质量和延长存活时间,慢性乙型肝炎的总体治疗目标,中华医学会慢性乙型肝炎防治指南2005.12,慢性乙型肝炎的治疗方法,抗病毒 免疫调节 抗炎保肝 抗纤维化 对症治疗,抗病毒治疗是关键 只要有适应证,且条件允许,就应进行规范的抗病毒治疗,中华医学会慢性乙型肝炎防治指南2005.12,持续病毒复制是慢性乙肝 病情进展的主要病因,N=3,774; log-rank 检验, p 0.001,HBV DN
6、A高负荷促进了肝硬化的发生,肝硬化累计发生率,随访时间(年),基线处HBV DNA水平,拷贝/mL,Iloeje UH, et al Gastroenterology. 2006 ;130(3):678-86,HBV DNA水平与肝细胞癌密切相关,肝癌累计发生率,台湾队列研究,N=3653,基线处HBV DNA水平,拷贝/mL,随访时间(年),Chen CJ ,et al. JAMA. 2006,295(1):65-73,Chen G, et al. Am J Gastroenterol 2006;101:17971803,HBV DNA载量与慢性肝病病死率密切相关,生存分布函数,生存时间 (
7、年),月,拉米夫定,安慰剂,P=0.001,17.7%,7.8%,Liaw YF, et al, N Engl J Med .2004,351:1521-1531,抗病毒治疗可以有效延缓疾病进展,疾病进展患者的比例(%),诊断时间(月),拉米夫定,安慰剂,不包括第一年的5个病例: HR:0.47(P=0.052)0.49(P=0.047),抗病毒治疗可以显著降低肝癌发生率,诊断HCC的比例(%),Liaw YF, et al.N Engl J Med. 2004;351:1521-1531,7.4%,3.9%,选择什么患者进行治疗?,抗病毒治疗的一般适应证,HBV DNA105 (104 )拷
8、贝/ml (HBeAg阴性者为104 拷贝/ml); ALT 2ULN; 如用干扰素治疗,ALT应10ULN, 血总胆红素水平应2ULN; 如ALT 2 ULN, 但肝组织学显示Knodell HAI 4, 或G2炎症坏死,或 S2 具有(1)并有(2) 或 (3) 的患者应进行抗病毒治疗,对达不到上述治疗标准者,应监测病情变化,如持续HBV DNA阳性,且ALT异常,也应考虑抗病毒治疗 (III) 应注意排除由药物、酒精和其他因素所致的ALT升高 也应排除因应用降酶药物后ALT暂时性正常。,抗病毒治疗的一般适应证,乙肝抗病毒药物发展情况,聚乙二醇干扰素- 2b,1991 1998-12 20
9、02-9 2005-5 2005-3 2006-12 1992 1998-12 2005-3 2005-5 2005-11 2007-2 2007-2,替比夫定,恩替卡韦,聚乙二醇干扰素- 2a,阿德福韦酯,拉米夫定,IFN- 2b,USFDA SFDA,替诺福韦 克立夫定 恩曲他滨 帕拉德福韦,干扰素的免疫增强作用机制,Ganem, D et al. NEJM 2004; 350:1118-1129,增强抗原提呈细胞识别功能 (APC),TNF, IFN ,抑制病毒复制,增强MHC I 类分子表达,增强MHC II类分子表达,HBV,感染的肝细胞,促进淋巴细胞增生 增强CD8+T细胞活性,H
10、BsAg 衣壳,部分双链 DNA,拉米夫定 阿德福韦 恩替卡韦 替比夫定,A(n),有感染性的 乙肝病毒颗粒,(-)-DNA,有感染性的 乙肝病毒颗粒,mRNA,cccDNA,DNA多聚酶,RT,被包裹的 前基因组 mRNA,核苷(酸)类似物的作用机制,影响疗效的因素,抗病毒治疗药物的选用原则,应综合考虑所选药物/药物组合在 有效抑制HBV病毒复制 血清转换 延缓疾病进展 耐药发生率等,抗病毒治疗是一个长期的过程,应尽量选用安全性相对最佳的药物,长期的抗病毒治疗应尽量减轻患者负担,以提高患者的的依从性,-综合考量药物/药物组合的有效性、安全性和经济性 制订对于不同患者的个体化的最佳治疗方案,慢
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