2018年最新2018偏瘫康复ppt课件-PPT文档-文档资料.ppt
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1、复习题,名词解释:三偏征;联合反应、共同运动;肩手综合征;脑可塑性 偏瘫康复治疗分期; 偏瘫恢复的一般规律; 偏瘫康复时机的选择; 偏瘫康复的机制; 神经肌肉促进技术对偏瘫患者的治疗作用; 偏瘫患者的康复原则; 偏瘫后的并发症有哪些。,脑血管病临床诊治,脑血管意外(cerebrovascular accident , CVA)又称脑卒中(stroke) 指脑动脉系统病变引起的血管痉挛、闭塞或破裂,造成急性发展的脑局部循环障碍和以偏瘫(hemiplegia)为主的肢体功能损害。,CVA发病率、死亡率和致残率很高; 中国城乡发病率约为120180/10万,年死亡率约60120/10万,致残率约86
2、.5%; 脑梗死的发病率占总发病率的70%,脑出血占20%; 康复医学的早期介入,使得各种后遗症的恢复率和10年存活率均有明显提高。,CVA分类: 神经功能缺失症状持续时间:TIA、脑卒中; 病理性质:缺血性(脑梗塞)、出血性(脑出血、蛛网膜下腔出血)。 CVA病因: 血管壁病变:AS、动脉炎、先天性血管病、血管损伤、血管病损; 心脏病及引起血流动力学改变的情况; 血液成分及血流变改变; 其他:栓塞、脑血管受压、痉挛等。,CVA危险因素: 高血压、高血糖、高血脂、心脏病; 超重、吸烟、饮酒、避孕药、AS、血流变异常、既往TIA及脑卒中史; 水的硬度、季节、人种、性别、饮食、个性; 年龄是卒中发
3、生的主要危险因素,不可避免的危险因素。,脑部的解剖生理,脑结构:皮层、内囊、丘脑、小脑、脑干(中脑、桥脑、延髓)、脊髓; 锥体束(皮质脊髓束、皮质脑干束) 主管骨骼肌的随意运动; 锥体外系(由其它与运动协调控制、肌张力调节有关的下行纤维束、网状结构组成) 主管人体的肌张力和各种反射调节,脑的解剖生理,成人脑重量约占身体总重量的2%; 脑耗氧量占全身总耗氧量的20%; 脑血流量约占心脏排血量的17%。,脑血管分布,颈内动脉(占4/5血流) 大脑前动脉 大脑中动脉 椎-基底动脉(占1/5血流) 大脑后动脉,CVA临床分类,缺血性脑血管意外:是由脑血管阻塞所致 脑血管痉挛引起短时间内脑供血障碍,在2
4、4h内症状得到缓解,称为短暂性脑缺血发作(TIA) 由于脑血管内血栓形成引起脑血管阻塞,称为脑血栓形成(cerebral thrombosis) 从脑部血管以外部位脱落的栓子顺血流阻塞了脑部的血管,称为脑栓塞(cerebral embolism),出血性脑血管意外:由脑血管破裂出血引起脑组织受压所致 出血破入脑实质为脑出血(cerebral hemorrhage) 出血破入蛛网膜下腔,称蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage),CVA临床表现,意识障碍 颅高压症状:头痛、头昏、恶心、呕吐 感觉障碍:浅感觉、本体感觉 吞咽障碍 平衡、共济失调 大、小便失禁,三偏征 病变对
5、侧肢体偏瘫 病变对侧肢体感觉障碍 病变对侧偏盲 言语障碍、认知障碍,体检: 血压变化、意识变化 颅神经瘫痪体征:口、舌歪斜、鼻唇沟变浅、 吹气漏风等 一侧肢体瘫痪,肌张力异常 脑膜刺激征(+/-);本体感觉减退;腱反射亢进、病理反射(+):巴氏征(+),霍夫曼征(+) 视野改变 平衡、协调、共济失调,急性脑血管疾病的鉴别诊断,神经-运动调控,脊髓水平 (肌紧张、牵张反射) 延髓水平 (粗大运动) 脑干水平 (姿势、调整反射) 大脑皮层 (言语、认知、随意、精细、平衡),出生时 幼儿期 成人,抬头 翻身 爬行 坐位 坐位平衡 跪位 站立 站立平衡 扶走 独立步行,运动障碍的病理生理,锥体束功能破
6、坏随意运动功能丧失,出现偏瘫; 锥体外系功能破坏肌张力异常、协调运动能力失常; 低位中枢失去了高位中枢的控制,低位中枢兴奋性增加,已被抑制的一些原始反射释放,原来正常的反射活动亢进,夸张出现。,高位对低位中枢的易化-抑制系统,偏瘫的定义,发生在脑血管意外后 病变对侧肢体瘫痪 锥体束及锥体外系损害 瘫痪以运动控制障碍和肌痉挛为特征,偏瘫的特点,粗大异常的运动模式 反射调节异常 肌张力异常 平衡功能异常 精细、协调控制能力减退 姿势、步态异常,联合反应(associated reaction ) 指偏瘫时,即使患侧完全不能产生随意收缩,但当健侧肌肉用力收缩时,其兴奋可波及到患侧而引起患侧肌肉的收缩
7、反应; 这种反应是不随意志控制的异常反应,伴随着痉挛出现;痉挛程度越高,联合反应就越强。,联合反应,共同运动(synergy) 指偏瘫患者期望完成某项活动时所引发的一种组合活动; 它们是定型的,无论从事哪种活动,参与活动的肌肉及肌肉反应的强度都是相同的,没有选择性运动; 也就是说是由意志诱发而又不随意志改变的一种固定的运动模式; 偏瘫患者主要表现为上肢屈肌共同运动和下肢伸肌共同运动模式。,粗大异常的运动模式的影响,缺乏自主运动 不能抗重力运动 不能完成选择性运动 不能进行功能性活动 不能完成精细运动 不能完成不同速度的运动,反射异常(紧张性反射),是人体发育过程中建立并不断完善,由脑干调节的原
8、始体位反射,可使人保持整体和局部平衡。正常被高级中枢抑制不表现出来;失去皮质控制即被释放而夸张的表现出来。,损伤平面以下低位中枢反射亢进 脊髓反射肌紧张反射、腱反射亢进 延髓反射姿势反射亢进 损伤平面以上的反射活动减弱或消失 大脑皮层及小脑平衡反射、调整反射减弱或消失,已被抑制的一些原始反射释放 病理反射(+) 霍夫曼反射(Hoffmanns) 巴彬斯基氏征(Babinski) 奥本汉姆氏征 戈尔登氏征等,紧张性颈反射 非对称性 颈部扭转,面向侧伸肌优势,对侧屈肌优势 对称性 颈前屈:上肢屈肌优势,下肢伸肌优势 颈后伸:上肢伸肌优势,下肢屈肌优势,紧张性迷路反射 仰卧位:上下肢伸肌优势 俯卧位
9、:上下肢屈肌优势 紧张性腰反射 躯干向右扭转: 右上肢屈肌优势,下肢伸肌优势 左上肢伸肌优势,下肢屈肌优势,平衡反射减退,还原反射:倾斜反射(卧、跪、膝手位) 坐位展翅反射 迈步反射 足背屈反射,人体反射与调控水平,肌张力异常,在发病后的不同时期,肌张力不断发生变化,有4种情况: 肌张力增加,以致出现肌痉挛,后肌张力逐渐恢复正常 肌张力降低后很快恢复到正常肌张力 一直处于低肌张力状态 肌张力降低,后逐渐增加导致肌痉挛,病程,肌张力异常对功能的影响,关节活动范围受限 影响正常肌肉的收缩用力 姿势异常 平衡破坏 异常步态(偏瘫步态) 肢体、关节畸形,平衡功能异常,大脑皮层平衡反射异常 视觉异常(视
10、野偏盲) 本体感觉障碍 肌张力异常 身体两侧肌肉力量不均衡,下肢伸肌共同运动模式:下肢髋伸展-内收-内旋,膝过伸-足趾屈曲-内翻,行走中出现画圈步态 身体重心偏移,站、走平衡功能异常 本体感觉功能的异常,关节活动中的位置觉、速度觉减退,影响了患者下肢关节活动和关节控制,容易造成关节的损伤,影响步行能力(稳定性、速度和距离) 关节、肌肉孪缩、变形、活动受限,下肢运动控制障碍,髋关节内收(剪刀叉样改变) 髋屈曲,髋关节伸直困难 膝关节反弓(股四头肌痉挛,关节稳定性下降 划圈步态 足下垂和内翻,运动控制障碍-步态异常,中枢性偏瘫与外周性偏瘫的区别,偏瘫功能评定,功能恢复六阶段理论,中枢性瘫痪,痉挛、
11、僵直、联合运动,共同运动的完成,分离运动出现,弛缓、张力低,康复治疗分期,卒中早期,肢体肌张力低下,此期临床上称软瘫期 病后13周内肌张力开始增加,出现肌痉挛,此期称痉挛期 随着肌痉挛逐渐减弱恢复到正常的肌张力,为恢复期 如果患者病后长时间处在肌痉挛状态,预后较差,称为后遗症期,Brunnstrom偏瘫上肢功能评价表,Brunnstrom偏瘫下肢功能评价表,偏瘫的预后,偏瘫预后的三种结局 实用功能 辅助功能 废用 影响预后的一些因素 对手功能恢复的预测(见表、计算) 对下肢功能恢复的预测(见表、计算) 偏瘫恢复的一般规律 偏瘫康复时机的选择,影响预后的一些因素,病前健康状态 发病部位和范围 发
12、病后治疗是否及时 是否早期进行康复介入 有无并发症 遗传(种族)、年龄、性别等,对手功能恢复的预测,对步行功能恢复的预测,偏瘫恢复的一般规律,近端关节先于远端关节 躯干恢复先于肢体 下肢恢复优于上肢(90%、24%) 躯干恢复的顺序:头颈-肩带-胸腰-骨盆-髋,绝大多数肌肉功能的恢复发生在发病后1-2月,3-6月仍可有一定的恢复,但一般不超过2年。 70%-90%患者在患病后6月内可以行走,30%能恢复部分工作。 约75%患者有上肢功能障碍,36%患者发病后6月时上肢无功能。一般在4-6周内手指不能活动者将成为失用手。,偏瘫康复时机的选择,脑梗死患者病后2-3天,脑出血1周左右; 肢体功能康复
13、的最佳时间是在发病后3个月以内,发病后6个月都是有效期; 病程1年以上,康复疗效差及患者肢体功能恢复的速度降低。,康复机制,脑可塑性理论(brain plasticity) 狭义:脑组织重新获得功能的形态学基础(如轴突长芽等)。 广义:脑可以通过学习和训练来弥补因病损而丧失的功能,但必须具有重新获得功能的形态学基础。 机体适应应激变化和应付生活中危险的能力。 在结构/功能上重新组织修改自身以适应改变了的现实的能力。,偏瘫功能恢复可能与下面的因素有关: 病灶部位血肿清除,周围水肿消退,一些病损的神经元恢复; 病灶及其周围血循环改善,血管再通,侧枝循环建立; 脑“休克”(即损伤早期脑功能暂时处于抑
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