2018年第20章神经外科手术的麻醉-文档资料.ppt
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1、神经外科手术的麻醉大纲要求,掌握颅脑外科手术麻醉的注意事项、颅内高压的处理 熟悉颅内高压的常见原因、麻醉对颅内压、脑代谢、脑血流的影响 熟悉麻醉前估计、准备、麻醉方法的确定 了解常见神经外科手术的麻醉处理,神经外科手术麻醉的基本要求,控制颅内压 避免发生脑损害或加重脑损害 保持合适的脑血流量 预防脑水肿,“理想的”现代神经外科麻醉,脑组织松弛 维持全身和脑血流动力稳定 维持体温、正常的血浆渗透压和血糖值 尽快苏醒,第一节 颅内压与颅内顺应性 intracranial pressure (ICP) and intracranial compliance,一、正常颅内压的维持与调节,、颅内压的影响
2、因素 颅骨不具弹性 颅腔固定 颅内容积 脑组织:75-85% 脑血流:10-15% 脑脊液:5-10%,自动调节机制 PaCO2 1mmHg3-4% PaO2 50mmHg 麻醉药物,、颅内压的维持与调节,脑相对于颅腔可伸展空间:812% 正常颅内压:正常人于平卧位时侧脑室内液体的压力 成人6080mmH2O(4.513.5mmHg) 儿童40100mmH2O(37.5mmHg) 颅高压:平卧位颅内压保持15mmHg以上,二、颅内顺应性,颅内压的决定因素 静力作用:硬膜静脉压、脑脊液分泌与吸收速率 动力作用:颅内容物、动脉压和呼吸变化 顺应性 概念:单位体积颅内容物变化引起的压力变化 颅内容积
3、压力关系曲线,ICP与颅内容积的改变 (V)之间呈曲线相关关系,第二节 颅内高压的原因、症状及后果,一、颅高压的原因,原发因素 颅内占位病变:肿瘤、血肿、脓肿 颅内空间容积减少:颅骨塌陷、肿瘤 静脉回流受阻:局部水肿反应、csf通道受阻 细胞内水份增多:脑水肿 血管性:破坏血脑屏障 缺血、缺氧性:血脑屏障完整 细胞毒性:脑内渗透压超过血清渗透压,手术因素 脑组织直接创伤:组织水肿 血管受损:局部缺血、缺氧(细胞毒性) 呼吸中枢影响:呼吸抑制,麻醉因素 麻醉药物:吸入、Ket、Scc 麻醉管理: a.诱导时屏气、呛咳 腹腔内压椎静脉丛压力(与腔静脉交通) 胸腔内压脑内压 b.维持时输血、输液逾量
4、:CPP=MAPICP c.术中缺氧、CO蓄积:脑毛细血管扩张 d.体位:头低于水平位时csf自蛛网膜下腔入颅,二、颅高压的症状,头痛、呕吐、视神经乳头水肿、瞳孔增大 昏迷:额叶、颞叶、丘脑下部、脑网状结构受累,智能减退、嗜睡、躁动及昏迷 癫痫:脑挫裂伤、水肿、血肿、脑血管痉挛及脑积水等,反复发作加重脑缺氧 内分泌和代谢紊乱:垂体内分泌功能亢进或减退,血糖增高,尿崩症,水电解质平街失调,三、颅高压的后果,脑缺血:脑血流自动调节功能损害 库欣(Cushing)反应:颅内压高到接近舒张压时,出现 “两慢一高”(血压高,心动缓,呼吸慢) 脑水肿:颅高压影响脑的代谢和血流产生脑水肿 脑疝:颅高压危象,
5、脑血管或硬脑膜受到牵拉和扭曲甚至移位,常见小脑幕裂孔疝 、枕骨大孔疝 脑内脏综合征:丘脑下部垂体轴植物神经中枢功能失调,胃、心等,第三节 术前评估与麻醉前准备,一、手术麻醉的特点,易颅高压和意识变化 营养不良、消瘦 水、电介质、酸碱失衡 手术精细、出血量大、时间长 气道通畅情况和特殊体位要求 术前癫痫、精神症状服用酶诱导药 合并伤和并发症,二、麻醉前评估及用药,1、一般评估与准备 了解病变部位及性质 幕上脑膜瘤:供血丰富,出血较大 动脉瘤:瘤体破裂、出血、脑血管痉挛 额部肿瘤:烦躁、癫痫 垂体瘤:内分泌系统障碍 脑干手术:呼吸循环中枢障碍 全身检查:脱水、电解质紊乱、营养不良,2、特殊评估和准
6、备 明确诊断和病情严重程度 依据病情急缓、神经系统定位症状和ICP增高情况及昏迷深浅和昏迷持续时间 特殊情况的处理 脑疝危象:脱水,侧脑室穿刺和置管引流 呼吸困难:分清病因,脱水抑或呼吸道 低血压、快心率:休克或复合伤 恶液质:输血、血浆或白蛋白,纠正水电紊乱,改善3-5日 脑血管痉挛:取决于脑缺血范围 癫痫:抗癫痫药和镇静药,3、术前用药,原则:不抑制呼吸、小量用药、不增加ICP 特殊治疗用药不必停用 一般情况好、精神症状不重,可应用镇静剂 有颅高压者,不用止痛剂,也不要过多镇静,第四节 神经外科手术麻 醉,一、麻醉原则,调节好颅内容积和ICP 麻醉诱导平稳、术中维持良好镇痛 保持呼吸道通畅
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