最新中医诊断学第十一章病案书写-PPT文档.ppt
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1、概述 (一)中医“病案”的含义 病案又称“病历”,诊籍,是记载患者疾病发生发展、演变预后、诊断治疗、防护调摄及其结果的原始档案,也是复诊、转诊、会诊及解决医疗纠纷、判定法律责任、医疗保险等事项的重要资料和依据。 (二)病案的意义 病案作为第一手信息资料,对中医医疗、保健、教学、科研、医院管理起着重要的作用。病案书写是临床医师必要的基本功,反映着临床医务工作者医疗技术、科学作风和文化修养的水平。 (三)病案的沿革 汉淳于意,首创“诊籍”。宋许叔微伤寒九十论是我国第一部医案专著等。,第一节 病案的内容与书写要求 一、病案书写通则 病案的内容和要求,应依照中医病案规范(试行)的规定 (一)文字、格式
2、、用语及书写要求 1、中医病案内容的书写要求:内容完整重点突出等 2、简化字的使用标准:应以中华人民共和国语言文字工作委员会1986年10月10日发布的简化字总表为准。 3、病案书写中要正确使用标点符号 4、病案书写用笔的要求 5、病案中每页均填写患者姓名、病案号和页序号 6、中医术语的正确使用 7、病案中正确的护理记录 8、病案中的数字按1995年12月13日国家质量技术监督局发布的出版物上数字用法的规定书写。 9、病案中的计量单位 10、病案书写的纸张要求,(二)病案书写的时限 1、门诊病案和急诊病案中的各种记录及住院病历中的“首次病程记录”、“抢救记录”、“手术记录”、“转入记录”、“接
3、班记录”、“会诊记录”、“病程 记录”等要求即时完成。 2、住院病历、住院记录、死亡记录要求在24小时内完成。 3、“死亡病例讨论记录”要求在患者死亡1周内完成,必要时及时讨论,住院病案要求在出院后48小时内完成归档。 4、“病案首页”实行按科室(或病区)签署首页制度,要求在出院后2周内完成。 (三)病案书写人员资格要求 1、未获得执业医师资格者须书写住院病历。 2、获得执业医师资格者可书写住院记录。 3、进修医师是否书写住院记录由所在进修单位决定。,(四)病案的阅批 1、病案不得涂改、挖补或剪贴 2、住院医师负责指导和督促实习医师,进修医师书写病案,并负责阅改住院病历,主治医师负责阅改住院记
4、录,并负责病案质量;正、副主任医师及科室(病区)主任应经常检查病案质量。 3、住院病案在一页中阅改超过三处,须重新抄写。 4、住院病案经各级医师签署首页并归档后,不得再做任何修改。 (五)其他要求 1、书写病案要求做到认真、准确、客观、符合病情。 2、每份住院病案中必须有“住院记录”。 3、每份病案一般应体现三级医师查房。 4、各项化验、检查报告单分类粘贴,整齐有序、标记清楚。 5、出院前要清点患者诊疗资料是否齐全。 6、本规范适用于全国各级中医、中西医结合医疗机构。,二、病案的标题名称使用规范 1、病案 2、门诊病案 3、急诊病案 4、住院病案 5、住院病历 6、住院记录 7、病程记录 8、
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