2018年中西医结合治疗腰椎间盘突出症-文档资料.ppt
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1、腰椎间盘突出症是指椎间盘纤维环破裂后,其髓核连同残存的纤维环和覆盖其上的后纵韧带向椎管内突出,压迫邻近的脊神经根或脊髓所产生的症状。本病是骨科的多发病和常见病,是腰腿痛最常见的原因。多发于壮年体力劳动者,男多于女,20-50岁占90以上;约70的病人有腰部受伤史。患者痛苦大,严重者可致截瘫,对患者的生活、工作和劳动均可造成很大影响。,解剖生理,椎间盘(intervertebra)是椎体与椎体之间的软骨连接。椎间盘中心为胶状的髓核(nucleuspulposus),周围是多层纤维软骨组成的纤维环(annulus fibrosus),它将相邻椎骨的椎体牢固地连接起来,并限制髓核向外膨出。椎间盘有一
2、定的弹性,可缓冲震动、允许脊柱做弯曲和旋转运动。腰部动度较大,椎间盘也较厚。在病理情况下,髓核可从纤维环的薄弱或损伤处突出,常见的为后外方向的髓核脱出,可以造成压迫神经根的症状。,腰椎,椎间盘和关节突关节,脊柱的韧带,一、腰椎间盘突出症的病因,一般认为腰椎间盘突出症是在椎间盘退变的基础上发生的,而外伤则常为发病的重要原因。 日常生活中腰椎间盘反复承受挤压、屈曲和扭转等负荷,容易在腰椎间盘受应力作用最大处,即纤维环的后部由里向外产生裂隙,这种变化不断积累而逐渐变为薄弱。 在此基础上,由于一次较大的外伤,或反复多次轻度外伤,甚至一些日常活动使椎间盘的压力增加时,均可促使退变和积累性损伤的纤维环进一
3、步破裂,已变性的髓核组织由纤维环软弱处或破裂处突出,纤维环损伤本身可引起腰痛,而突出物压迫神经根和马尾神经,引起放射性痛,故有腰痛、 放射性下肢痛及神经功能损害的症状和体征。,二、腰椎间盘突出症的病理变化,腰椎间盘突出症的病理变化过程可分为三个阶段: 1、突出前期 此期髓核因退变和损伤可变成碎块状物,或呈瘢痕样结缔组织;变性的纤维环可因反复损伤而变薄或产生裂隙。病人可有腰部不适或疼痛等症状。 2、椎间盘突出期 外伤或正常活动导致椎间盘压力增高,髓核从薄弱或破裂处突出。突出物刺激或压迫神经根,导致下肢放射性疼痛,甚至可压迫马尾神经而致大小便障碍。老年患者可因纤维环软弱而致椎间盘向周围弥漫性膨出。
4、在急性期,受压神经根常可发生急性创伤性炎症,轻微刺激就可引起剧痛。根据髓核突出的病理形态不同,常分为三种类型:,(1)隆起型:纤维环部分破裂,表面完整,退变的髓核从薄弱出,但突出物表面光整。此型突出物常可自行或经非手术治疗还纳。 (2)破裂型:纤维环完全破裂,退变和破碎的髓核经裂口处突出,突出物不规则,病程长者常于周围组织粘连。 (3)游离型;纤维环完全破裂,破碎的髓核经裂口处突出,游离于后纵韧带之下,穿破后纵韧带或绕过后纵韧带进入硬膜外隙。游离的髓核块有时可远离病变间隙,到达上或下一个椎间隙,若髓核块较大,常可造成广泛的神经根和马尾损伤。 破裂型和游离型由于纤维环已破裂,突出物不能自行还纳,
5、需手术治疗。,A、隆起型 B、破裂型 C、游离型 3、突出晚期:腰椎间盘突出后,病程较长者,椎间盘及临近结构可发生继发性病理改变,如:椎间盘突出物纤维化或钙化、黄韧带钙化、椎间关节退变与增生、继发性椎管狭窄、神经根和马尾神经损伤等。,A,B,C,三、腰椎间盘突出症的分型,腰椎间盘突出症的分型很多,根据临床症状和体征可分为典型和非典型;根据椎间盘突出的可还纳与否可分为可还纳型和不可还纳型;根据突出的方向和部位可分为前突出、侧方突出、后方突出、全盘四周膨出、椎体内突出和极外侧型,其中以后方突出中的旁侧型和中央型最为多见,约占99%以上。现着重介绍此两型: 1、旁侧型 髓核突出位于椎间盘的后外侧即后
6、纵韧带的外侧缘,突出可为一侧或两侧,但以一侧居多,突出物压迫神经根引起放射性下肢痛。根据突出物与神经根的关系,此型又可分为根肩型、根腋型和根前型。,(1)根肩型:突出物位于神经根的外前侧,将神经向后内侧挤压,临床表现为根性放射痛,脊柱弯向健侧,突向患侧。 (2)根腋型:突出物位于神经根的内前方,将神经根向后外方挤压。临床为根性放射痛,脊柱多弯向患侧,突向健侧。 (3)根前型:突出物位于神经根前方,将神经根向后方挤压。临床表现严重的根性放射痛,脊柱生理前凸消失,前后活动受限,多无侧弯畸形。,2、中央型 髓核从椎间盘后方中央突出,压迫神经根和通过硬脊膜压迫马尾神经,引起神经根和马尾神经损伤的症状和
7、体征。以旁中央型为多,正这样型较少。 (1)旁中央型:突出物位于椎间盘后方中央偏于一侧,主要压迫一侧神经根或马尾神经,也可两侧同时受压,但常以一侧偏重 。 (2)正中央型:髓核突出位于椎间盘后方正中,一般突出范围较大,或髓核和纤维环碎块脱出位于后纵韧带下、进入硬膜外间隙,甚至突入硬膜囊内,使双侧神经跟和马尾神经广泛受压。临床表现为大小便功能障碍和鞍区感觉障碍,严重者可致瘫痪。,四、腰椎间盘突出症的诊断,由于椎间盘退变、损伤,髓核突出刺激、压迫神经根和马尾神经,临床可产生一系列症状和体征,故大多数病人可根据病史、症状、体征和腰椎X线片作出明确诊断。但应注意以下几个问题: 1、肯定腰腿痛确系由腰椎
8、间盘突出症引起,确实能识别和排除结核、肿瘤、椎管狭窄、脊柱滑脱、脊柱裂等疾病。 2、确定椎间盘突出的平面,明确定位。 3、确定椎间盘突出的类型。 4、有无合并疾病的存在,如椎管狭窄、脊柱滑脱等。,(一)临床表现,腰痛和放射性下肢痛 是本病最突出的症状,发生率可高达96。5%。多数病人现有腰痛,再出现腿痛;部分病人腰痛和腿痛同时出现;少数病人只有腿痛而无腰痛 。 一般急性期疼痛较重, 时间长了后疼痛可减轻。 疼痛的性质:多为刺痛、烧灼样痛或刀割样痛,常伴有麻、胀等感觉。,疼痛的特点: ()下肢痛沿神经根分布区放射,腰.间盘突出疼痛放射至大腿外侧或小腿前内侧;腰.间盘突出疼痛多放射至小腿前外侧、足
9、背或踇趾;腰骶间盘突出多放射至小腿外侧、足跟或足背外侧。 ()与腹压、活动、体位有明显关系:一切使脑脊液压力和腹压增高的动作都可使疼痛加剧;疼痛一般于活动或劳累后加剧,休息后减轻;为缓解疼痛,病人常采取特殊体位,如侧卧,并曲膝曲髋。,跛行 腰椎间盘突出症病人的病人常可出现跛行,行 走时身体常向前或一侧倾斜,严重者需扶拐甚 至不能下地。 腰肌痉挛、脊柱畸形和活动受限 腰椎间盘突出症 患者常有腰肌痉挛,脊柱腰段生理曲度减少或 消失,甚至后凸畸形;根据突出物与神经根的 关系不同,脊柱侧弯方向不同,根肩型弯向健 侧,根腋型弯向患侧;同时不同程度的活动受 限。 棘突间旁压痛 在椎间盘突出间隙相应的棘突间
10、旁侧常有局限性 压痛点,按压此部位常伴有下肢放射痛。,神经功能损害 突出物压迫神经根和马尾神经导致相应神经损害的症状和体征,出现相应神经根支配的肌肉萎缩,肌力减退;相应神经根分布区感觉过敏、减退和消失;反射减弱或消失。故腰.腰椎间盘突出患者常出现股四头肌萎缩、伸膝无力,小腿前内侧感觉减退,膝反射减弱或消失;腰.腰椎间盘突出患者常有伸踇趾和伸第二趾肌力减弱,伴有胫后肌腱反射改变;腰骶腰椎间盘突出患者有伸第、趾肌力减退或足跖曲无力,跟腱反射减弱或消失。较严重的中央型腰椎间盘突出患者还可导致括约肌和性功能障碍,出现鞍区感觉减退或消失,尿频、尿急、排尿控制困难,男性患者可有阳痿。,(二)检查方法,直腿
11、抬高试验(Lasegue征) 患者取仰卧位,检查者站 于患者右侧,一手握患者踝关节上方,一手置于 患者大腿前方保持膝关节伸直,然后将下肢徐徐 抬高。一般直腿抬高度受限并出现下肢放射 痛即阳性,但应于健腿相比。腰椎间盘突出症患 者该试验阳性率可达,但该试验阴性不能 排除腰椎间盘突出症及椎管狭窄的存在。 直腿抬高加强试验(Bragard征)在直腿抬高试验到阳 性的高度,将下肢稍降低使疼痛消失,再将踝关 节用力背曲,如又引起放射性下肢痛即为阳性。,屈髋伸膝试验(征) 患者仰卧,曲髋屈膝度, 徐徐将膝伸直,如出现下肢放射性疼痛即为阳性。 仰卧挺腹试验 患者仰卧,双上肢置于身旁,以枕 部及两足跟为着力点
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