《脊髓损伤康复1》-PPT文档.pptx
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1、解剖和病理生理基础,脊柱支撑和传导身体重量,维持身体的运动及平衡 脊柱是保护脊髓的主要器官 椎管前后径正常在1220mm 直径小于10mm表明椎管狭窄,2019/1/20,1,解剖和病理生理基础,脊髓 大脑与躯体之间感觉、运动信息传递的通路 成人脊髓大约长45cm 枕骨大孔L1/L2脊柱水平,上方为脑干 C3 T2/T10 T12脊髓直径最大 脊髓圆锥和终丝,2019/1/20,2,解剖和病理生理基础,脊髓节段(约45cm) 颈髓8段 胸髓12段 腰髓5段 骶髓5段(1个) 合计30个节段,2019/1/20,3,解剖和病理生理基础,脊髓灰质运动和感觉神经元节段。进入感觉神经元的轴突和发自运动
2、神经元的轴突经由节段性神经或神经根进出脊髓。 由神经细胞体构成,位于脊髓中央,呈H形 前角主要为运动神经细胞,传递大脑至神经根的信息 后角主要为感觉神经,传递外周的感觉信息至大脑 内侧和外侧主要为中间神经元 胸段脊髓包括交感神经元,2019/1/20,4,2019/1/20,5,解剖和病理生理基础,脊髓白质 主要为上行和下行的神经纤维束 包绕在中央灰质的周围 神经束分布有一定规律性 不完全性脊髓损伤后出现各种运动与感觉异常 主要取决于不同神经束的损伤情况,2019/1/20,6,解剖和病理生理基础,脊神经30对 支配全身肢体和绝大部分脏器的活动 脊髓颈段和腰段有较多的神经交通支 一根神经支配多
3、块肌肉 一块肌肉由多根神经支配,2019/1/20,7,8,脊髓横断面和结构,白质:神经传导束,包绕在中央灰质周围。 灰质:神经细胞体,前角-运动神经细胞,后角-感觉神经,内侧和外侧-中间神经元,胸段脊髓包括交感神经元。,2019/1/20,解剖和病理生理基础,脊髓血液供应 一支大的脊髓前动脉 两只小的脊髓后动脉 动脉来自椎动脉、根动脉和脊髓动脉 T4T6区域血管很少或不连续缺血危险区,2019/1/20,9,脊髓组织损伤病理,原发性损伤即刻损害 中央灰质出现小出血点 逐渐向外延伸并相互融合 从灰质中间延伸到白质部分,2019/1/20,10,脊髓组织损伤病理,继发性损伤 血压降低+局部血管收
4、缩及破坏 受伤组织血流下降局部缺血 神经毒性物质激活/释放 氧自由基 磷脂酶 蛋白酶 血管活性物质,2019/1/20,11,脊髓组织损伤病理,细胞死亡过程 损伤后几分钟血管内皮细胞损伤水肿 损伤后12h巨噬细胞浸润等炎症反应 损伤后72h炎症反应达到高峰,2019/1/20,12,脊髓组织损伤病理,细胞死亡过程 巨噬细胞吞噬细胞碎片 引起反应性神经胶质细胞增生 中央坏死区域囊性分解 神经元坏死 周突变性/分解 损伤较轻部位轴突出现脱髓鞘病变,2019/1/20,13,脊髓组织损伤病理,脊髓再生 完全性脊髓损伤后脊髓神经不能再生 顿挫(stunning) 冬眠(hibernating) 脊髓细
5、胞有可能在一段时间之后恢复功能,造成脊髓损伤后各种复杂的功能预后情况,2019/1/20,14,2019/1/20,15,脊髓损伤的常见原因,创伤:约70% 骨折 枪伤、刀伤 挥鞭样损伤 疾病:约30% 感染性:脊髓炎等。 血管性:动脉炎、静脉炎等。 占位性:肿瘤、椎间盘突出等。 退行性:脊髓型颈椎病、脊髓侧索硬化症等。,前车的司车过伸 / 牵伸分离损伤,后车的司机“挥鞭”样过屈 / 牵伸分离损伤,2019/1/20,16,脊髓损伤,2019/1/20,17,2019/1/20,18,脊髓损伤的概念,由于各种原因引起的脊髓结构、功能的损害,造成损伤平面以下脊髓功能(运动、感觉、反射等)的障碍。
6、 四肢瘫(tetraplegia,优于quadriplegia):指由于椎管内的颈段脊髓神经组织受损而造成颈段运动和或感觉的损害或丧失。四肢瘫导致上肢、躯干、下肢及盆腔器官的功能损害,即功能受损涉及四肢。 但本术语不包括臂丛损伤或者椎管外的周围神经损伤造成的功能障碍。,2019/1/20,19,脊髓损伤的概念,截瘫(paraplegia): 指椎管内神经组织损伤后,导致脊髓胸段、腰段或骶段(不包括颈段)运动和或感觉功能的损害或丧失。截瘫时,上肢功能不受累,但是根据具体的损伤水平,躯干、下肢及盆腔脏器可能受累。本术语包括马尾和圆锥损伤,但不包括腰骶丛病变或者椎管外周围神经的损伤。 四肢轻瘫(qu
7、adriparesis)和轻截瘫(paraparesis):不提倡使用这些术语,因为它们不能精确地描述不完全性损伤,同时可能错误地暗示四肢瘫(tetraplegia)和截瘫(paraplegia)仅可以用于完全性损伤。相反,用ASIA残损分级较为精确。,2019/1/20,20,脊髓损伤的概念,皮节(dermatome):指每个脊髓节段神经的感觉神经(根)轴突所支配的相应皮肤区域。 肌节(myotome):指受每个脊髓节段神经的运动神经(根)轴突所支配的相应一组肌群。,2019/1/20,21,脊髓损伤的概念,感觉平面:通过身体两侧(右侧和左侧)各28个关键点的检查进行确定。根据身体两侧具有正
8、常针刺觉(锐钝区分)和轻触觉的最低脊髓节段进行确定。身体左右侧可以不同。 运动平面:通过身体两侧各10个关键肌的检查进行确定。根据身体两侧具有3级及以上肌力的最低关键肌进行确定(仰卧位徒手肌力检查,MMT),其上所有节段的关键肌功能须正常(MMT为5级)。身体左右侧可以不同。 神经损伤平面(NLI):NLI是指在身体两侧有正常的感觉和运动功能的最低脊髓节段,该平面以上感觉和运动功能正常(完整)。实际上,身体两侧感觉、运动检查正常的神经节段常不一致。因此,在确定神经平面时,需要确定4个不同的节段,即R(右)-感觉、L(左)-感觉、R-运动、L-运动。而单个NLI为这些平面中的最高者。 椎骨平面:
9、指放射学检查发现损伤最严重的椎骨节段。椎骨平面不包括在当前版本的ISNCSCI检查中,因并非所有SCI者都有骨折,骨折程度与脊髓损伤程度并不具有一致性,且该术语不能反映神经功能改善或恶化的程度。,2019/1/20,22,脊髓损伤的概念,感觉评分(见插图):该术语指感觉功能总得分。体两侧轻触觉和针刺觉(锐钝区分)总分各为56,身体一侧感觉总分为112分。该术语可以映SCI神经受损情况。 运动评分(见插图):该术语指运动功能总得分。每个肢体总分为25分,上肢总分为50分,下肢总为50分。该术语可以反映SCI神经受损情况。,2019/1/20,23,脊髓损伤的概念,不完全损伤该术语指神经平面以下包
10、括最低段S4S5有任何的感觉和或运动功能保留(即存在“鞍区保留”)。鞍区感觉保留指身体两侧肛门皮肤黏膜交界处(S4-5皮节)感觉,包括轻触觉或针刺觉,或肛门深部压觉(DAP)保留(完整或受损)。鞍区运动功能保留是指肛门指诊检查发现肛门括约肌存在自主收缩。 完全损伤该术语是指最低段骶节(S4S5)感觉和运动功能丧失(即无鞍区保留)。,2019/1/20,24,脊髓损伤的概念,部分保留带(ZPP):此术语只用于完全损伤,指感觉和运动平面以下一些皮节和肌节保留部分神经支配。 保留感觉和或运动功能的最低节段即为感觉和运动ZPP的范围,应分为4个平面分别记录(R-感觉、L-感觉、R-运动和L-运动)。,
11、2019/1/20,25,脊髓损伤的临床表现,脊髓损伤分为完全性脊髓损伤、不完全性损伤和马尾损伤。其临床特征为: 脊髓休克:脊髓受到外力作用后短时间内脊髓功能完全消失,可持续数小时至数周,是一种病理生理过程,并不意味着完全损伤。 运动和感觉功能障碍 体温控制障碍 痉挛 排便功能障碍 性功能障碍 深静脉血栓 心理失衡,2019/1/20,26,脊髓休克,脊髓受到外力作用后短时间内脊髓功能完全消失 持续时间一般为数小时至数周,偶有数月之久 并不意味完全性损伤 此期间无法对损害程度作出正确的评估 脊髓休克消退以后中枢神经系统实质性损害才能表现 脊髓休克不是预后征象,2019/1/20,27,判断脊髓
12、休克的指标,球-肛门反射bulbocavernosus reflex 刺激龟头(男)或阴蒂(女)引起肛门括约肌反射性收缩 该反射一旦出现,提示脊髓休克已经结束,2019/1/20,28,临床综合征中央束综合征,central cord syndrome 最常见的临床综合征,最常见于颈椎病患者发生过伸性损伤时(常见原因为摔伤);可伴或不伴骨折和脱位。也于脊髓血管损伤 血管损伤后脊髓中央先损害,再向外周扩散 上肢运动神经偏于脊髓中央 下肢运动神经偏于脊髓外周 造成上肢神经受累重于下肢 患者有可能可以步行,但上肢部分或完全麻痹,2019/1/20,29,临床综合征半切综合征,Brown-sequar
13、d syndrome 常见于刀伤或枪伤 脊髓半侧损伤 温、痛觉神经在脊髓发生交叉 损伤同侧肢体本体感觉和运动丧失 对侧温、痛觉丧失,2019/1/20,30,临床综合征-前束综合征,anterior cord syndrome 少见。病史常见脊髓前2/3 血运减少或缺血。 脊髓前部损伤(皮质脊髓束和脊髓丘脑束功能受损),后柱功能保留。 损伤平面以下运动和温、痛觉丧失 本体感觉存在,2019/1/20,31,临床综合征后束综合征,posterior cord syndrome 脊髓后部损伤 损伤平面以下本体感觉丧失 运动和温、痛觉存在 此症较为少见,2019/1/20,32,临床综合征-脊髓圆锥
14、综合征,conus medullaris syndrome 脊髓骶段圆锥损伤(上运动神经元)和椎管内腰神经损伤(L1、L2)(下运动神经元) 膀胱、肠道和下肢反射消失 圆锥高位损伤可能可以保留骶段反射 (球-海绵体反射、肛门反射和排尿反射) 肢体运动可以正常,2019/1/20,33,临床综合征-马尾综合征,cauda equina symdrome 椎管内腰骶神经根损伤,脊髓本身可能无损伤 下运动神经元损伤,神经平面不规则 下肢软瘫,膀胱、肠道及下肢反射消失 球-海绵体反射消失 大、小便失禁 疼痛常见、显著,2019/1/20,34,临床综合征脊髓震荡,spinal conclusion 暂
15、时性和可逆性脊髓神经生理功能丧失 见于只有单纯性压缩性骨折,甚至放射线检查阴性的患者 脊髓没有机械性压迫/解剖损害 脊髓功能丧失是由于短时间压力波所致 缓慢恢复过程提示反应性脊髓水肿的消退 可见反射亢进但没有肌肉痉挛,2019/1/20,35,腱反射与脊髓节段相应的反射弧,C5: 肱二头肌反射 C6: 旋后肌反射 C7: 肱三头肌反射 L3: 股四头肌反射 S1: 腓肠肌反射 S24:球肛门反射,2019/1/20,36,脊髓损伤的直接后果,身体瘫痪-不能活动 感觉麻痹-感觉丧失或感觉异常 骨关节功能障碍 大小便控制障碍 性功能障碍 自主神经功能障碍,2019/1/20,37,脊髓损伤的间接结
16、果,压疮 挛缩 疼痛 感染 结石 心理障碍,2019/1/20,38,神经学检查,脊髓损伤神经学分类国际标准(2011年修订) International Standards for Neurological Classification of Spinal Cord Injury American Spinal Injury Association(国脊髓损伤协会,ASIA) International Spinal Cord Society(国际脊髓损伤学会,ISCoS) 神经学分类国际标准检查包括两部分(感觉和运动): 检查的项目将用于确定感觉、运动神经平面,并产生反映感觉运动功能特点的
17、评分,并确定损伤的完全程度。 该检查不是SCI患者神经学全面查体,因其不包括对分类无帮助的检查项目,如腱反射等。 该检查方法对设备要求最低(安全别针和棉棒),实际上在任何临床情况和治疗的任何阶段都可实施该临床检查。,2019/1/20,39,神经学检查,患者检查应取仰卧位(肛诊可取侧卧位),以保证能将治疗各阶段的检查结果进行有效对比。如损伤早期存在脊柱不稳,又无支具稳定的情况下,侧卧位行肛门指诊时应采用轴向翻身(即脊柱无扭转)的方法,或用仰卧位检查来替代。 患者无法进行检查时,当关键点或关键肌因某种原因无法检查时(即因石膏固定、烧伤、截肢或患者无法感知面部感觉等),检查者将记录“NT”(无法检
18、查)来代替评分。这种情况下将无法评估治疗过程中该点的感觉运动评分以及受累侧的感觉运动总分。 另外,伴有脑外伤、臂丛神经损伤、四肢骨折等相关损伤时,可影响神经系统检查的完成;但仍应尽可能准确地评定神经损伤平面。然而,感觉运动评分和分级应根据延后的检查来进行。,2019/1/20,40,感觉检查必查项目,感觉检查的必查部分是检查身体左右侧各28个皮节的关键点(C2S4-5)。关键点应为容易定位的骨性解剖标志点。 每个关键点要检查2种感觉:轻触觉和针刺觉(锐,钝区分)。 每个关键点的轻触觉和针刺觉分别以面颊部的正常感觉作为参照,按3个等级评分。 0=感觉缺失 1=感觉改变(受损或部分感知,包括感觉过
19、敏) 2=正常或完整(与面颊部感觉类似) NT=无法检查,2019/1/20,41,感觉检查必查项目,轻触觉检查需要在患者闭眼或视觉遮挡的情况下,使用棉棒末端的细丝触碰皮肤,接触范围不超过l cm。 针刺觉(锐钝区分)常用打开的一次性安全别针的两端进行检查:尖端检查锐觉,圆端检查钝觉。在检查针刺觉时,检查者应确定患者可以准确可靠地区分每个关键点的锐性和钝性感觉。如存在可疑情况时,应以10次中8次正确为判定的标准,因这一标准可以将猜测的几率降低到5以下。 无法区分锐性和钝性感觉者(包括触碰时无感觉者)为0分。,2019/1/20,42,感觉检查必查项目,若锐钝感知发生改变则为1分。这种情况下患者
20、可以可靠地区分锐性和钝性感觉,但关键点的针刺程度不同于面部正常的针刺强度。其强度可以大于也可以小于面部感觉。,2019/1/20,43,感觉检查必查项目,2019/1/20,44,感觉关键点,2019/1/20,45,感觉检查必查项目,确定T3的另一个方法是触诊胸骨柄,该处为第2肋骨水平。自该点向外可触及第2肋,远端为第3肋,其下即为第3肋间。,2019/1/20,46,感觉检查必查项目,肛门深部压觉(DAP):DAP检查方法是检查者用食指插入患者肛门后对肛门直肠壁轻轻施压(该处由阴部神经S4-5的躯体感觉部分支配)。还可以使用拇指配合食指对肛门施加压力。感知的结果可以为存在或缺失(在记录表上
21、填是或否)。该部分检查如发现肛门处任何可以重复感知的压觉即意味着患者为感觉不完全损伤。 在S4-5有轻触觉或针刺觉者,DAP评估不是必须检查的项目,因患者已经可以判定为感觉不完全损伤。即便如此,仍应建议完成检查表中该部分项目的检查。 肛门指诊必查的另一个原因是判定运动功能的保留(即肛门括约肌自主收缩)。,2019/1/20,47,感觉检查选择项目,在SCI感觉功能评估中,下列项目为可选项:关节运动觉和位置觉以及深部压觉深部痛觉的感知。(注:可在检查表中的评注部分记录此项)。 0分(缺失):说明患者无法正确报告关节大幅运动时的关节运动情况。 1分(受损):说明患者10次中有8次能够正确报告关节大
22、幅度运动情况,无法正确报告关节小幅度运动情况。 2分(正常):说明患者10次中有8次能够正确报告关节运动情况,这其中包括关节大幅度运动和关节小幅度运动(运动大约为10)。 可检查的关节包括拇指指间关节、小指近端指间关节、腕关节、足大拇趾趾间关节、踝关节和膝关节。,2019/1/20,48,感觉检查选择项目,对轻触觉和针刺觉检查为0分(缺失)患者的肢体可以进行深压觉检查对腕、指、踝、趾的不同部位皮肤施加3-5 s稳定的压力。 因为这项检查主要用于轻触觉和针刺觉缺失的患者,因此以拇指或食指对患者下颌稳定施压获得的感觉为参照,将检查结果分为0分(缺失)或1分(存在)。,2019/1/20,49,运动
23、检查必查项目,运动检查的必查部分通过检查10对肌节(C5T1及L2S1)对应的肌肉功能来完成。 推荐每块肌肉的检查应按照从上到下的顺序,使用标准的仰卧位及标准的肌肉固定方法。 体位及固定方法不当会导致其他肌肉代偿,并影响肌肉功能检查的准确性。,2019/1/20,50,运动检查必查项目,肌肉的肌力分为6级(MMT): 0=完全瘫痪 1=可触及或可见肌收缩 2=去重力状态下全关节活动范围(ROM)的主动活动 3=对抗重力下全ROM的主动活动 4=肌肉特殊体位的中等阻力情况下进行全ROM的主动活动 5=(正常)肌肉特殊体位的最大阻力情况下全ROM的主动活动。最大阻力根据患者功能假定为正常的情况进行
24、估计。 5=(正常),假定抑制因素(即疼痛、废用)不存在情况下,对抗重力和足够阻力情况下全ROM的主动活动,即认为正常。,2019/1/20,51,运动检查必查项目,NT=无法检查(即由于制动、导致无法分级的严重疼痛、截肢或大于50ROM的关节挛缩等因素导致) 国际标准检查的肌力分级不使用正负评分法,在比较不同机构的数据时也不推荐使用该方法。 某些病例如因关节挛缩导致ROM受限大于正常值的50,则肌力检查可以参照0-5分的分级方法,如ROM小于正常值的50,则应记录为“NT”。,2019/1/20,52,运动检查必查项目,选择检查的肌肉(关键肌)是因为它们与相应节段的神经支配相一致,至少接受2
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