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1、 产科出血,按临床出血原因,广义上 可分为与病理产科相关的出血,如胎盘 早剥、前置胎盘、子宫破裂、宫缩无力、 异常胎盘和产科损伤等;与出血疾病相 关的出血,如原发性免疫性血小板减少症 (ITP)、血管性血友病(vWD)、弥散性血管 内凝血(DIC)和其他止凝血异常性疾病等。 本文仅就后种产科出血的诊断和治疗 作一简述。 妊娠合并原发性免疫性血小板减少症(ITP) 本症的发病概率约为12/1000例妊娠妇女。 (一)诊断 1、临床诊断 北美、欧洲和澳大利亚22名国际专家公识(2010): 只要血小板计数(BPC)正常值低限,无其他血细 胞异常,能排除其他原因所致血小板减少妊娠偶 发性血小板减少、
2、先兆子痫、SLE、DIC及抗磷脂 综合征(APA)即可诊断。 该公识不推荐做血小板抗体(PAIg)和骨 髓细胞学检查,除非怀疑有其他血液病。 Stavrou(2009)指出:妊娠前有ITP病史 /BPC50109/L,妊娠后又出现BPC或 妊娠前无BPC史,妊娠后前3个月出现 BPC ,且进行性 ,诊断ITP的可能性大 。 2、鉴别诊断 (1)妊娠期偶发性血小板减少症(GT) 妊娠前无BPC病史 妊娠中、晚期出现BPC,无合并症 BPC多在70100109/L(也可50109/L),但 无出血倾向 分娩后BPC快速恢复正常 所娩新生儿BPC正常 (2)与其他血小板减少症的鉴别(见表1) 鉴别
3、疾 病 MAHABPC 凝血 障碍 高血 压 肾脏 病CNS病 妊后发 病期(月) ITP / 16 GT 39 先兆子 痫 69 HELLP 69 Hus 产后 TTP / 36 SLE / 任何时 间 AFLP / 69 表1:ITP与其他血小板减少症的鉴别 *AFLP:妊娠期脂肪肝;MAHA:微血管病性溶血性贫血;CNS病:中枢 神经系统病;HELLP:溶血-肝酶-BPC综合征;:可能; :轻度; : 中度; :重度。 3、实验室检查 重点观察BPC。妊后6个月前 每月检查1次;妊28周后每2周检查1次;妊36 周后每周检查1次。以此决定何时开始治疗和 如何治疗。必要时检查血小板相关抗体
4、(PAIg) 和骨髓象等。 (二)治疗 1、何时开始治疗 专家公识(2010)认为对BPC 30109/L,无出血症状,除非迫近分娩,暂不 需要治疗;妊后前6个月,如有出血症状, BPC 2030109/L,需要开始治疗。 2、分娩时血小板的安全范围 专家公识(2010)认 为对于硬膜外麻醉,BPC75109/L,对于剖宫 产BPC80109/L。美国血液学会(ASH)指南指 出,经阴道分娩,BPC低限为50109/L。 3、如何治疗 先用一线药物:泼尼松和/或静注 丙球(IVIg)专家公识(2010)认为对于硬膜外麻醉 ,BPC75109/L,对于剖宫产BPC80109/L 。美国血液学会(
5、ASH)指南指出,经阴道分娩, BPC低限为50109/L。 对于用一线药物治疗失败、病情严重患者,英 国血液标准化委员会(BCSH)建议大剂量甲基泼尼 松(1000mg)+IVIg或者硫唑嘌呤治疗。BCSH和公 识(2010)认为必要时在妊中期行经腹腔镜脾切除 术。 BCSH和公识(2010)不推荐在妊娠期使用VCR、 达那唑和大剂量免疫抑制剂;也不用利妥昔单抗( 抗CD20)和TPO,不主张预防性血小板输注,但 BPC10109/L,出血严重,准备剖宫产或经阴 道分娩时,主张治疗性血小板输注 。 4、分娩方式的选择 由产科医师决定。不主张 经皮脐静脉穿刺/胎儿头皮静脉穿刺获取血标本 测定胎
6、儿BPC。 5、新生儿的评价和治疗 患ITP母亲所娩新生儿 一般在娩后25d出现BPC ,故建议测新生儿 BPC。若BPC50109/L ,排除颅内出血,可 接受治疗。ASH指出若新生儿BPC20109/L或 有出血症状,首选IVIg(1g/kg)+血小板输注。不 主张用糖皮质激素,防止脓毒血症。 妊娠合并血管性血友病(vWD) 血管性血友病(von willebrand disease,vWD)是由 于血管性血友病因子(von willebrand factor,vWF)合 成数量/分子结构异常所致的一种常染色体遗传的 出血性疾病。 vWD的发病率西方国家报道为1.5/10000人口, 我国
7、缺乏流行病学统计,它与血友病相比可能为 0.8:1.0。 (一)诊断 1、临床表现 以皮肤、粘膜出血难止为特征。 皮肤瘀斑,鼻出血,牙龈出血 女性月经过多,经期延长,分娩出血严重 手术、拔牙、穿刺和创伤出血严重 内脏(肾、胃肠、呼吸道、生殖器等)出血 严重者颅内出血。 女性vWD患者占vWD的60%,其中有月经过 多史占65%,流产出血占10%20%,分娩出血 过多占15%18%,产后出血过多占20%25%, 且有黄体破裂出血等。 2、家族史 呈常染色体显性(型、2A型、2B型)/隐性遗 传(2M型、2N型、3型)。多数患者有阳性家族史 。 3、实验室检查 筛选试验:BT可(由于敏感性差,目前
8、 不作为筛选试验),APTT ,RIPA(瑞斯托霉素 诱导的血小板凝集试验),FPA-100(血小板功能 分析仪)。 诊断试验:vWF:Ag(血管性血友病因子抗 原),vWF R:CO(血管性血友病瑞斯托霉素辅因子 ), vWF :Rco/vWF:Ag比值,F:C(凝血因子 活性)。 分型试验:vWF多聚体分析、vWFCB(vWF 胶原结合试验),F-B(vWF-F结合试验), 血小板内F测定,vWF基因(DNA)测序。 4、诊断步骤 (见下图) 临床评估(病史、症状、体征) 实验室检查勿需实验室检查 初步试验 (血Rt,APTT,PT,TT,Fg) 单APTT 做1:1混合血浆纠正 诊断试验
9、 (vWF:Ag,vWF:Rco, vWFR:CO/vWF:Ag比值 , F:C) 确认其他原因 (如BPC,单一 PT,TT,Fg异常) 作相应的深入检查 1项/多项异常无异常 基本排除 vWD 分型试验 重复诊断试验 (vWF多聚体分析、vWFCB、 F-B、血小板内F测定 、 vWF基因(DNA)测序) 2B型vWD有BPC; 排除F抑制物和LA抗凝 物 *美国心、肺和血液研究所 vWD专家组,2007 5、vWD的分类诊断 vWD的分型和主要检测指标的诊断标准* 分型vWFR:CO (IU/L) vWF:Ag (IU/L) F:C (IU/L) vWF:Rco/vWF:Ag 比值 13
10、00300/N0.50.7 2A同上3002000/N 0.50.7 2B同上同上同上常 0.50.7 2M300同上同上 0.50.7 2N20030030020000.50.7 33030 (100)未用 “低vWF”300500300500N0.50.7 参考值5002000500200050020000.50.7 注:300 IU/L确诊为;有些1型/2型患者vWF:Rco和/或vWF:Ag为 300500 IU/L;绝大多数2A、2B、2M型患者vWF:Ag 500 IU/L; 指与参考值相比为降低。 *美国心、肺和血液研究所vWD专家组,2007。 (二)治疗和预防 1、一般预防措
11、施 防治出血和手术/创伤出 血;外伤:明胶海绵、凝血酶原复合物、抗 纤溶药;禁用阿司匹林、非甾体抗炎药和抗 血小板功能药物;口服避孕药(妇康片)5mg, 3#/d,血止后改为5mg/d1520d。 2、对出血/手术处理 对对出血/手术处术处 理 较微出血/小手术大出血/大手术 DDAVP(静滴/鼻滴) 首选 (0.3g/kg,q1224h) 对2、3型无效,对2B型禁忌 。 合并使用 vWF浓缩剂 (FP,FFP,冷沉淀等) vWF:Rco达300500 IU/L水平达5002000 IU/L水平 F:C达300500 IU/L水平达5002000 IU/L水平 抗纤溶药物可用可合并使用 外用
12、药物可用可合并使用 3、月经过多和卵巢囊肿出血的处理 对无妊娠要求的患者,首选口服避孕药/DDAVP 对有妊娠要求的患者,DDAVP、抗纤溶药、vWF 浓缩剂联用 对刮宫术等手术患者,DDAVP、抗纤溶药、vWF 浓缩剂联用 4、vWD妇女妊娠和分娩的处理 主要见于vWF:Rco和F:C500 IU/L的患者,采用 : 接受DDAVP/vWF浓缩剂的预防出血 分娩前使vWF:Rco和F:C水平达到500 IU/L 分娩中vWF:Rco和F:C水平已达500 IU/L,可 局麻 分娩后维持vWF:Rco和F:C水平在产前水平 1421d 5、诺其(rFa制品) 对一般止血失败、危机生命出血和创伤
13、/手术出 血急救时使用,3570g/kg次,静滴,q2h2次。 妊娠合并弥散性血管内凝血(DIC) 产科是并发DIC的常见原因,据国外247例DIC的 统计,产科占24.8%;国内统计占8.6%20%;瑞 金医院863例统计,产科占16.5%。 (一)诊断 1、病因诊断 1.羊水栓塞 发病率:1例/0.83.0万 产妇病死率:70%80% 胎儿死亡率:50% 2.前置胎盘 发生率: 国内:0.24%1.57% 国外:0.3%0.9% 3.胎盘早剥 发病率: 国内:0.46%2.1% 国外:1% 新生儿死亡率: 国内:20%35% 国外:15% 4.妊娠高血压综合征(妊高征) 发生率 : 国内9
14、.4%,国外7%12% DIC并发率:50% 5.宫内死胎滞留 DIC发生率:1%2% 胎儿滞留时间5周者DIC发生率达 35%50% 6.妊娠/分娩感染:细菌、病毒、原虫 7.流产:各种方法流产。 2、临床诊断 1.出血 广泛、多部位的渗血 占84%98% 阴道出血为主,其次创面、注射针眼渗血 。 2.循环衰竭 不能用其他原因解释 占42%84% 多呈难治性休克,不能单用失血解释。 3.微循环血栓栓塞 广泛、多脏器微血管血栓 占70%80% 呈广泛性多脏器功能衰竭,常见肺、肾、 脑、心等。 4.微血管病性溶血性贫血 占10%20% 黄疸、血红蛋白尿等。 产科DIC的出血特点: 1.急性起病,
15、迅速发展,来势凶猛,病情 急剧恶化,甚至来不及抢救即死亡。 2.症状 阴道倾倒式大出血,流血不易凝 固;多伴重度休克和多脏器功能衰竭。 3.病因较易明显和去除,一旦有效控制病 因,DIC可迅速逆转,预后较好。 3、实验诊断 简易实验,同时有下列3项以上异常: PLT20g/L PT缩短或延长3S/呈动态变化 外周血破碎红细胞10% ESR10 g/ml 1 出血素质质 4 血小板计计数15s 1 休克症状 红细红细 胞沉降率(ESR) 1 脉搏100/min 1 15s FDP10g/mL ESR40岁、 多胎妊娠、妊娠高血压史、慢性肾炎、抗 磷脂综合征、糖尿病、营养不良、血管紧 张素基因T2
16、35阳性等。 羊水栓塞:高龄产妇、经产妇、破膜后 宫缩过强、宫内死胎、剖宫产、应用缩 宫剂、高位宫颈裂伤、胎盘早剥、腹部 钝器撞击等。 前置胎盘:高龄产妇、经产妇( 85%90%)、多产妇、吸烟、吸毒等 胎盘早剥:高龄产妇、经产妇、吸烟、 酗酒、吸毒、腹部创击、宫内压增高、 外倒转术 2.产科止血措施 识别出血原因 检查宫颈/阴道有无撕裂 检查受孕残留物 检查子宫张力:应用缩宫剂 及早决定手术:子宫切除术 复苏治疗:晶体/胶体液,以维持血容量 3.治疗原则 高凝血期消耗性 低凝血期 继发继发 性 纤纤溶期 肝素 替代 抗纤纤溶 对对症处处理 4.抗休克和抗感染治疗 有效地抗休克-抗感染治疗,以
17、解除细菌 毒素和炎性细胞因子对机体的作用和影 响。 5.补充凝血因子 首选新鲜全血、新鲜血浆或新鲜冷冻血浆 (FFP),红细胞制品; 次选凝血酶原复合物(PCC)、纤维蛋白 原制品(Fg)、冷沉淀; 酌情应用因子VIII浓缩剂(AHG)、重组 人活化凝血因子VII制品(rFVIIa,诺其) 等。 临床有活动性出血,收缩压60g/L为宜;若产科伴手 术时,Hb80g/L。 临床上有活动性出血,PLT50 109/L; 若产科伴手术时,PLT 75109/L。 抗凝血酶(AT)血浆水平80%即可。 纤维蛋白原制品:当血浆Fg水平 1.251.5g/L。 PCC:含FII、FVII、FIX、FX。当
18、PT延长 至17s或血浆凝血因子VII:C水平25%即 可。 冷沉淀:含vWF、FVIII、Fg、FXIII等因 子,通常在有活动性出血伴Fg1.0g/L或 FVIII:C25%时使用。每次使用810个单 位(200ml血液为一个单位)或1个单位 /6kg。 新的制品 活化蛋白C(APC)制品: 600mg/d,可获良效 TFPI制品和 TM制品: 进入II期/III期临床试用 .抗凝治疗 首选LMWH,其选普通肝素 (uFH)。主张根据病因不同选用小剂量 。 LMWH 预防:12.5u/kg次,每12h一次,皮下注射 治疗:25u/kg+5%glucose250ml,持续静滴 uFH 预防:
19、2550mg/次,每12h一次,皮下注射 治疗:2025u/ kgh,持续滴注 抗凝治疗实验监测 预防剂量的LMWH勿需监测。 治疗剂量的LMWH/uFH主张监测APTT用 于uFH治疗,维持在对照值的1.52.0倍; uFH浓度测定:维持在0.20.4IU/ml LMWH治疗,用抗活化因子X测定维持在 0.30.7IU/ml。 7.抗纤溶治疗 不主张单用抗纤溶剂,使用需有客观纤溶亢 进的证据。常需合并肝素下应用于继发性纤 溶期。 特别在休克、少尿、肾功能衰竭时慎用/禁用 。 氨基己酸 46g+N.S.500ml,静滴 氨己环酸 0.5g + 葡萄糖液,静滴 抑肽酶 812万U + 葡萄糖液,静滴 8.MSOF治疗原则 抢救措施 固定抢救人员及措施,保证 措施落实、执行。 维持心/肺、肝/肾等功能,保证氧/营养 ,控制休克/出血等。 不断监测和调整 病因治疗 抗炎处理,抗生素,手术处 理,创伤处理。 (八)预防 1.产前检查 2.正确的产科处理 3.适时终止妊娠 4.严格手术操作 5.预防感染 6.避免促凝药物 谢谢,请指导!
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