与抗感染治疗有关的几个问题-PPT文档.ppt
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1、*1 抗感染治疗的临床思维 感染? 感染标志物:PCT/CRP/WBC? 感染部位/组织器官? 临床征象?临床专家! 影像学检查?影像学专家! 病原菌? 流行病学资料 经验性治疗。 细菌培养与药敏试验能给我们什么帮助? G试验与GM试验能告诉我们什么? 内毒素检测又能提供什么信息? *2 抗感染治疗的临床思维 抗感染治疗策略? 选什么抗菌药物? 流行病学资料?细菌培养与药敏试验? 特殊病原菌?特殊部位? 严重度? 联合?重拳猛击/广覆盖?先发治疗? 方案:PD/PK理论? 剂量? Q12h/q8h/q6h? 静推?静滴?2h方案? 疗程?疗效? 经验治疗 目标治疗? 主要内容 细菌培养与药敏试
2、验能给我们什么帮助 ? G试验与GM试验能告诉我们什么? 内毒素检测又能提供什么信息? *3 *4 细菌培养与药敏试验 能给我们什么帮助? 半定量细菌培养法四区划种 + + 细菌培养 半定量培养结果的临床意义 半定量 (致病菌或条件 致病菌浓度) 相对定量 (CFU/ml ) 临床意义 + 104多为污染菌 + 105污染菌可能性大,重复培养 1+:污染菌 2+:难以确定 3+:感染菌 + 106感染菌可能性大,重复培养:2+ 3+: 感染菌 + 107多为感染菌 7 1)药敏试验基本概念 2)药敏试验的临床价值 3)报告解读 * 药敏试验 8 基本概念 药敏试验 CLSI与敏感、耐药、中介
3、抑菌环直径与MIC 抗生素的等效性与抗菌谱 细菌的耐药性 * 9 药敏试验 概念: 测定抗感染药物在体外对病原微生物有无抑菌或杀菌作用的方法称为药 物敏感性试验,简称药敏试验。 目的: 检测可能引起感染的细菌对一种或多种抗菌药的敏感性。 预测抗菌药物的临床治疗效果。 并为临床医生针对某一特定的临床感染问题选用药物提供依据-实施目 标性治疗。 结果判断标准: 目前我国药敏试验判断标准参照CLSI标准文件。 * 10 CLSI(临床实验室标准研究所)简介 FCLSI根据细菌学、药动学和临床资料设定并定期 修订抗生素对不同细菌敏感折点,通过折点将细菌 分为敏感(S)、中介(I)、耐药(R)。 敏感:
4、最高血药浓度4倍MIC,使用常规 剂量有效; 中介:最高血药浓度MIC,加大剂量或药物 浓缩部位有效; 耐药:最高血药浓度MIC,无效。 CLSI版本M100-S19 * 抑菌环直径与MIC 抑菌环直径:是指含抗菌药物的纸片能够抑制所有肉眼可见细菌生长 的范围。 MIC(minimal inhibitory concentration ,最小抑菌浓度):是指在体 外试验中,抗菌药物能抑制培养基中细菌生长的最低药物浓度。是抗 菌药抗菌活性指标,显示出药物抑制病原微生物的能力。 *11 12/77 抑菌环直径和最低抑菌浓度(MIC)分界值标准 肠杆菌科菌抑菌环直径和MIC解释标准 13 抗生素的等
5、效性与抗菌谱 抗生素的等效性:是指用一种相关抗生素的试验结果预测同类抗 生素体内抗菌活性。如头孢噻吩与其他一代头孢具有等效性,可用头 孢噻吩结果预测其他一代头孢。此特性允许检测少数几种抗生素而不 影响临床对其他抗生素的广泛选择。 抗菌谱:指细菌在“野生菌”状态下能被抗生素在体内达到有效浓度 时抑制细菌的类、属、种范围,这些细菌称为对该抗生素的天然敏感 菌。未列在抗菌谱中的细菌则为天然耐药菌。 * 14 细菌的耐药性 细菌耐药性:是细菌抵抗抗菌药物杀菌、抑菌作用的一种防御能 力,一种生物学的表型。 天然耐药(固有耐药):耐药性为某种细菌固有的特点称细菌的 天然或固有耐药性。天然耐药非常稳定,据此
6、就可预测某一细菌 或可能存在的细菌对某种抗生素是否耐药。 获得性耐药:由于细菌基因突变或获得耐药基因,使原来敏感的 细菌变为耐药称细菌的获得性耐药。 获得性耐药是目前临床面临的最主要的耐药问题。 获得性耐药不断在变化(其变化频率与抗生素应用相关),不能预 测,需要做药敏试验。 * *15 16 药敏试验的临床价值 评价抗菌药物敏感性,新抗菌药物的药效学评价。 评价指标:MIC、抑菌环直径、MIC50、MIC90 指导细菌感染治疗时的抗菌药物选择。 鉴于获得性耐药不断在变化,天然抗菌谱已无法指导对多数细菌 治疗时的抗菌药物选择。因此,病原学检查和药敏试验对临床抗 感染治疗具有重要意义。 监测细菌
7、耐药性变化,为医院制订预防措施提供依据。 * 17 药敏报告解读 n 药敏试验药物选择 n 特殊耐药机制的解读 n 阳性报告结果的解读 n 阴性结果的解读 * *18 药 敏 试 验 药 物 选 择 目前, 抗菌药 物多达 200种 ,药敏 试验不 可能也 没必要 测定每 1种药 物。 * 药敏试验药物选择 CLSI在对各种细菌的药敏试验中宜测试的药物品种进行了 推荐,其入选药物的原则是代表性和预测性。 代表性:所选药物应具有代表性及对同类药物有提示作用,同类 药物通常只选择一种或几种代表品种。-抗生素的等效性。 19 药敏试验中常用的试验药物及其代表的药物 试验药物菌种可被推测的抗菌药物结果
8、 苯唑西林/头孢西丁耐 药 葡萄球菌属所有-内酰胺类,包括酶抑制剂复合药和碳青霉烯类均 耐药 四环素敏感所有菌属对多西环素、米诺环素敏感 红霉素敏感和耐药链球菌属罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素、地红霉素敏感和耐药 氨苄西林敏感肠球菌属阿莫西林、哌拉西林及其与酶抑制剂的复合剂敏感 氨苄西林敏感粪肠球菌亚胺培南敏感 青霉素敏感葡萄球菌属 、淋病奈瑟 菌 所有青霉素类、-内酰胺酶抑制剂复合物、头孢类、碳 青霉烯类敏感 青霉素敏感肠球菌氨苄西林、氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林、阿莫西林/克 拉维酸、哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦敏感 头孢噻吩敏感和耐药肠杆菌科头孢匹林、头孢拉啶、头孢氨苄、头孢克罗、头孢羟氨
9、苄敏感和耐药 氨苄西林敏感和耐药所有菌属阿莫西林、巴氨西林、氨环己西林、海他西林敏感和耐 药 磺胺异恶唑敏感和耐药所有菌属所有磺胺类敏感和耐药 萘啶酸耐药肠杆菌科所有喹诺酮类耐药 头孢噻吩/头孢唑林敏感肠杆菌科所有头孢菌素敏感 21 预测性:选择的药物对抗菌药物使用或耐药机制有提示作用。 金葡菌对苯唑西林耐药提示对所有-内酰胺类耐药。 革兰阳性球菌耐庆大霉素提示对氨基糖苷类耐药。 肺炎链球菌选择苯唑西林提示青霉素耐药性。 大肠和克雷伯菌药敏中选三代头孢(头孢他啶、头孢噻肟)或氨曲南 可提示细菌是否产ESBLs。 在肠球菌药敏中选高浓度庆大霉素或链霉素可提示能否采用联合用药 方案。 * 天然耐药
10、不做药敏试验的药物与细菌 细菌名称天然耐药的药物 母鸡肠球菌 万古霉素(中介) 酪黄肠球菌 万古霉素(中介) 粪肠球菌林可酰胺类、头孢菌素类 屎肠球菌林可酰胺类、头孢菌素类 克雷伯菌属 氨基青霉素 、羧基青霉素类 沙雷菌属氨基青霉素类、一代头孢、阿莫西林/克拉维酸、头孢呋辛 阴沟肠肠杆菌 头孢西丁 产气肠杆菌头孢西丁 奇异变形杆菌 呋喃妥因、四环素 普通变形杆菌 氨基青霉素、头孢噻吩、头孢呋辛 洋葱伯克霍尔德菌 氨基糖苷类、亚胺培南 铜绿假单胞菌 氨基青霉素、阿莫西林/克拉维酸、氨苄苄西林/舒巴坦、一代 头孢头孢 、二代头孢头孢 、头孢头孢 西丁、四环环素类类、一代喹诺酮、氯 霉素、TMP/S
11、MX 24 常见细菌的天然耐药情况 菌属及菌种天然耐药 鲍曼不动杆菌 氨苄西林,阿莫西林,第1代头孢菌素 铜绿假单胞菌 氨苄西林,阿莫西林,阿莫西林/克拉维酸,第1、2代头孢菌素,头孢噻肟,头孢曲 松,萘啶酸,甲氧嘧啶 洋葱伯克霍尔德菌 氨苄西林、阿莫西林、第1代头孢菌素、多粘菌素E、氨基糖苷类 嗜麦芽窄食单胞菌 除外替卡西林/克拉维酸的所有-内酰胺类、氨基糖苷类 黄杆菌属 氨苄西林、阿莫西林、第1代头孢菌素 克雷伯菌属、变异枸 橼酸菌 氨苄西林、阿莫西林、羧苄西林、替卡西林 肠杆菌属、弗劳地枸 橼酸菌 氨苄西林、阿莫西林、阿莫西林/ 克拉维酸、第1代头孢菌素、头孢西丁 摩根摩根菌 氨苄西林、
12、阿莫西林、阿莫西林/ 克拉维酸、第1代头孢菌素、头孢呋辛、多粘菌素E 、呋喃妥因 普罗维登斯菌属 氨苄西林、阿莫西林、阿莫西林/ 克拉维酸、第1代头孢菌素、头孢呋辛、庆大霉素 、萘替米星、妥布霉素、多粘菌素E、呋喃妥因 奇异变形杆菌 多粘菌素E、呋喃妥因 普通变形杆菌 氨苄西林、阿莫西林、头孢呋辛、多粘菌素E、呋喃妥因 沙雷菌属 氨苄西林、阿莫西林、阿莫西林/ 克拉维酸、第1代头孢菌素、头孢呋辛、多粘菌素E 沙门菌属 头孢呋新(在体外试验可能显示活性,但体内没有活性) 流感嗜血杆菌 青霉素、红霉素、克林霉素 肠球菌 除青霉素和氨苄西林外的青霉素类和头孢菌素类、低浓度氨基糖苷类 肺炎链球菌甲氧嘧
13、啶、氨基糖苷类 全部革兰阳性菌 氨曲南、多粘菌素E、萘啶酸 25 有些抗菌药物微生物组合在体外可出现活性,但临床上则无活性(无 效),在报告中不应报告为敏感。 * 细菌的主要耐药机制 通道蛋白改变 渗透性降低 OrpD2 LPS 泵出机制主动外排 MexAB-MefX MexCD-MexY MexEF-TolA NfxC Nal A 水解酶(-内酰胺酶 ,钝化酶) 头孢菌素酶 碳青霉烯酶 AME AAC(6)-Ib-cr 靶点突变 青霉素结合 蛋白2a 氨基糖苷类 FQ 其它:产生生物被膜,休眠状态等。 特殊耐药机制 常见细菌耐药机制 -内酰胺酶(BL) 超广谱-内酰胺酶(ESBLs) 头孢菌
14、素酶(AmpC) 甲氧西林耐药葡萄球菌(MRS ) 高水平氨基糖苷类耐药肠球菌 (HLAR) 耐青霉素的肺炎链球菌(PRSP ) 不常见的细菌耐药机制 碳青霉烯酶:KPC和NMD-1 耐万古霉素的肠球菌(VRE) 耐万古霉素的葡萄球菌(VRSA ) *27 *28 多重耐药(MDR):指细菌同时对三种以上结构不同(作用机制不同 )抗菌药物耐药,如头孢菌素、喹诺酮类、氨基糖苷类; 泛耐药(XDR):指细菌只对1或2种结构不同(作用机制不同)抗菌 药物敏感,其它都耐药; 全耐药( PDR):细菌对本身敏感的所有药物耐药; 超级细菌:并非科学概念,一般指PDR与部分XDR 、MDR,没有确切 定义,
15、以下细菌属于此列: MRSA/VRSA; VRE; MDR-PA,PDR-AB; ESBL(+)+AmpC(+) 肠杆菌; 产碳青霉烯酶肠杆菌(产KPC酶、包括产NDM-1细菌) *29 阳性报告结果的解读 病原菌:会于宿主体内繁殖并侵入或破坏组织,引起感染的微生物。 由这类菌引起的感染,用细菌药敏报告提示的抗生素治疗,疗效明显。 定植菌:(定植:细菌或真菌在人体的某个部位定居下来形成相对稳 定的寄生状态,不会随外界机械冲击而完全离开原来寄居部位。)会 于体内繁殖但不会入侵或破坏组织的微生物。以下现象提示报告的细 菌为定植菌: 用细菌药敏报告提示的抗生素治疗,该菌消失,感染症状依然存在。 或是
16、由于该菌泛耐药,临床凭经验联合用药,感染症状好转,但该菌 依然存在。 污染菌:留取标本过程中,污染了非感染部位的细菌。按其治疗无效 ,多次送检可排除。 *30 半定量培养结果的临床意义 半定量 (致病菌或条件 致病菌浓度) 相对定量 (CFU/ml ) 临床意义 + 104多为污染菌 + 105污染菌可能性大,重复培养 1+:污染菌 2+:难以确定 3+:感染菌 + 106感染菌可能性大,重复培养:2+ 3+: 感染菌 + 107多为感染菌 * 药敏报告显示敏感的药物,而临床治疗无效,其原因有: (1)可能不是真正的致病菌(污染或定植菌); (2)细菌本身因素(如诱导耐药,生物被膜); (3)
17、感染部位与药动学因素; (4)给药剂量和用药方式不当等。 一般来说,药敏结果报告显示对细菌耐药的抗菌药物治疗一定无效;而 报告显示敏感的抗菌药物,治疗不一定有效。 32 解决方法: 1.实验室应与临床密切配合确定真正的致病菌。 2.根据药动学和药效学参数(PK/PD)制订给药方案。时间依赖型药物: %TMIC,浓度依赖型药物:Cmax/MIC和AUC/MIC。 33 MIC越低的药物越好,这是不一定的。 因为不同药物对同种细菌,同一药物对不同细菌的折点均可不同,并且若细 菌产生某些特殊耐药机制时,即使体外敏感也应报耐药,另外尚需考虑药动 学和耐受性。因此,不能单纯比较MIC值而认为MIC越低的
18、药物就一定越好。 MIC只表示一种药物对某一株细菌抗菌作用的强弱 ,MIC越低(离中介值越 远)说明该药物对相应的病原菌的作用越强。只能比较同一种药对同一株菌 ,若MIC值升高,可认为其耐药性提高。 总之:感染菌对同一种药物的MIC越小,效果越好。 不同种抗菌药物之间MIC无可比性。 目前很多仪器报告的是检测折点,而不是真正的MIC。 * 我们想用的药物在药敏试验中没有做。 可能是天然耐药。 可能是药物的敏感性被其他药物所预报。 有的菌报告很多种药物, 有的仅报告几种药物。 报告的药物种类根据细菌种类的不同而有所不同,如铜绿假单胞 菌报告的药物较多,而嗜麦芽窄食单胞菌报告的药敏较少。 *34
19、肠杆菌科细菌药敏结果分析及抗生素选用 主要根据头孢菌素类,氨基糖苷类及头霉素药敏结果进行判断,可分 为: q 一代头孢菌素类(S),氨基糖苷类(S) q 轻症感染:可选择庆大霉素,氨苄青霉素,哌拉西林,一代头孢 q 重症感染:三代头孢 q 一代(二代)头孢(R),氨基糖苷类(R),三代头孢(S) q 选用三代头孢 q 三代头孢(R),头孢西丁(S):提示可能为ESBLs,易产生ESBLs的菌株 主要是:大肠埃希菌、克雷伯菌和奇异变性杆菌。对所有青霉素类、头 孢菌素类和氨曲南均耐药,选用: q 碳青霉烯类:如亚胺培南,美洛培南 q 头霉素类:如头孢西丁 q 内酰氨酶抑制剂组成的复方制剂:如头孢哌
20、酮/舒巴坦(舒普深) *35 q 三代头孢(R),头孢西丁(R),亚胺培南(S):提示可能为高产AmpC 酶,对所有青霉素类、头孢菌素类和氨曲南及头霉素均耐药。易产生诱 导型AmpC酶的菌株主要有:肠杆菌属、沙雷菌属、枸橼酸杆菌属。 q 选用碳青霉烯类:如亚胺培南,美洛培南 q 可选用四代头孢(头孢吡肟) q 高产AmpC酶的产生与抗生素诱导有关,三代头孢、克拉维酸、亚胺培南均为 强诱导剂。 *36 *37 *38 *39 *40 *41 非发酵菌感染的特点 假单胞菌感染以铜绿假单胞菌感染最多见,其次有不动杆菌、嗜麦芽 窄食单胞菌和洋葱伯克菌。 是最常见也是最严重的医院感染,该菌很容易产生耐药
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