2018年南京医科大学一附院心内科李新立教授-文档资料.ppt
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1、1,心力衰竭定义,心脏结构或功能的异常心室充盈或射血能力受损,症状: 呼吸困难 乏力 体征: 肺部湿罗音 颈静脉压力升高 水肿,引起心衰的原发病: 冠心病 心肌病 风湿性心瓣膜 高血压病,2,心衰的分类依据LVEF,慢性心衰发生发展的各阶段重在预防,3,4,慢性心衰患者的临床评估,判断心脏病的性质及程度 判断心衰的程度 判断液体潴留及其严重程度 其他生理功能评价 有无并发症及其严重程度 临床评估是治疗的前提和基础, 贯穿于心衰的诊断、治疗、预后评价。,4,5,心衰治疗评估,治疗效果的评估 NYHA心功能 6分钟步行 超声心动图 BNP/NT-proBNP 生活质量,疾病进展的评估 症状、治疗改
2、变 再住院、死亡 预后的评定 LVEF、肾功能 低钠、低血压 BNP/NT-proBNP,5,心衰患者需要完善的检查,常规检查必做,特殊检查选择,7,BNP和NT-pro BNP的新运用,诊断和鉴别诊断: 评价严重程度和预后 动态监测可作为评估心衰疗效评估的辅助手段 BNP/NT-proBNP水平降幅30%治疗有效的标准,7,急性心衰的排除标准: BNP100 pg/ml NT-proBNP300pg/ml 慢性心衰的排除标准: BNP35 pg/ml NT-proBNP125pg/ml,8,慢性心衰的治疗目标和推荐药物,治疗目标 改善症状: 防止和延缓心室重构 减少住院 改善生存率,*以前关
3、注点都在生存率方面, 现在认识到改善症状、提高生活质量,减少住院率对于患者和医疗系统都是非常重要的,推荐药物治疗 ACEI / ARB 受体拮抗剂 醛固酮受体拮抗剂,心衰治疗的金三角 针对心肌重构机制 (RAAS和交感兴奋),9,慢性HF-REF(NYHA -IV级)处理流程,10,实施慢性HF-REF新流程的具体建议,ACEI和受体阻滞剂开始应用的时间 ACEI与受体阻断剂谁先谁后的问题 尽早形成“金三角”,避免发生低血压、高血钾症、肾功能损害,10,两药孰先孰后并不重要,关键是尽早合用,过去强调必须应用利尿剂使液体潴留消除后才开始加用。新指南去掉这要求。对轻中度水肿,尤其住院患者,可与利尿
4、剂同时使用。,11,慢性心力衰竭的治疗新进展 限钠,限水的观念更新,限钠: 稳定期限制钠摄入不一定获益,正常饮食可改善预后 心功能III-IV级患者有益。 心衰急性发作伴有容量负荷过重的患者,通常要限制钠摄入2g/d。 限水: 严重低钠血症(血钠130mmol/L),液体摄入量应2Ld。 轻中度症状的患者常规限制液体可能没有益处。,一、改善预后的三种药物“金三角” (类) 1、ACEI/ARB(I类,A级) 2、-受体阻滞剂(I类,A/B级) 3、醛固酮受体拮抗剂(I类,A/B级) 二、改善症状的药物 1、利尿剂(新型利尿剂-托伐普坦)(I类,C级) 2、地高辛(a/b类,B级) 3、伊伐布雷
5、定(IIa/b类,B/C级) 4、其他药物,心衰常用药物,HF-REF的药物治疗,降低SCD,13,适应证 1.所有EF值下降的心衰患者,必须且终身使用,除非有禁忌证 (类,A级)。 2.阶段A,即心衰高发危险人群,应该考虑用ACEI来预防心衰(a类,A级) 3.不能耐受ACEI的患者使用ARB (类,A级),13,HF-REF的药物治疗 ACEI/ARB,适应证(从 III/IV及扩大到II级心功能) 所有EF35%, 已用ACEI/ARB和受体阻滞剂,仍持续有症状(NYHA -级) (I类,A级)。 AMI后、LVEF 40%,有心衰症状或既往有糖尿病史,也推荐使用(I类,B级)。,14,
6、HF-REF的治疗新进展醛固酮受体拮抗剂,15,适应证 有液体潴留证据或曾有过液体潴留的所有心衰患者均应给予利尿剂(I类,C级) 应用方法 从小剂量开始,体重每日减轻0.51.0kg为宜, 病情控制后以最小有效剂量长期维持 每日体重的变化是最可靠的监测指标,15,HF-REF的药物治疗利尿剂,16,HF-REF的药物治疗利尿剂,首选袢利尿剂如呋塞米、托拉塞米 适用于有明显液体潴留或伴有肾功能受损 噻嗪类 适用于有轻度液体潴留、伴有高血压 袢利尿剂及噻嗪类常见不良反应:水电解质紊乱 保钾利尿剂,17,新型利尿剂托伐普坦,作用机制 血管加压素V2受体拮抗剂 特点:排水不排钠 适应症 常规利尿剂抵抗
7、 低钠血症患者 顽固性水肿 有肾功能损害倾向,18,血管加压素(抗利尿激素),名称:血管加压素,精氨酸血管加压素(AVP),抗利尿激素(ADH) 唯一主要影响水排泄的激素 在下丘脑的视上核和室旁核合成 通过神经干输送到垂体神经叶(后叶)中贮存, 需要时分泌至血液中,垂体前叶,长期随访:安全性佳,Berl T et al. J Am Soc Nephrol. 2010;21:705-712.,苏麦卡可持续四年提升并维持血钠在正常范围,耐受性良好,20,EVEREST 长期: 改善心衰 伴低钠血症患者的生存率,Subjects with Baseline Sodium 130 mEq/L (ITT
8、 Population),Overall CV Mortality/Morbidity (ITT) HR 1.04; 95%CI (.95-1.14),TLV,PLC,p0.05 Hazard Ratio: 0.603 95% CI Limits: 0.372, 0.979,Months in Study,0,3,6,9,12,15,18,21,24,38,23,14,12,10,7,5,3,1,54,19,13,9,8,4,2,2,2,Subjects with Baseline Sodium 130 mEq/L (ITT Population),Hazard Ratio: 1.065 95
9、% CI Limits: 0.973,1.165),适应证(a类,B级) 已用利尿剂、ACEI(或ARB)、受体阻滞剂和醛固 酮受体拮抗剂,而仍持续有症状 LVEF45% 伴有快速心室率的房颤患者尤为适合 应用方法 0.1250.25mg/d,老年或肾功能受损者剂量减半 已应用不宜轻易停用。 NYHA级不应用,21,HF-REF的药物治疗地高辛,22,慢性心力衰竭的治疗新进展,窦房结受体抑制剂-伊伐布雷定的应用指征,窦性心律的HF-REF患者 在使用了ACEI(或ARB)、受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂,且已达到推荐剂量或最大耐受剂量 心率仍然 70 次/ 分 持续有症状(NYHA -级) 可加
10、用伊伐布雷定(IIa类,B级),慢性HF-REF治疗流程非药物治疗部分,HF-REF治疗新进展CRT的适应证,LVEF35% + (NYHA -a),LBBB且QRS150ms(I,A)。 LBBB且150msQRS130ms(a,B)。 非LBBB但QRS150ms(a,A) 常规起搏指针,预计心室起搏40%(a,C),LVEF35%+ NYHA II级,LBBB且QRS150ms(I,A)。 LBBB且150msQRS130ms(a,B)。,24,LVEF35%+房颤, 需尽可能保证双室起搏(IIa),如达不到90%以上的双室起搏,可以考虑消融房室结。,扩大到II级+严格的限定,25,植入
11、式心脏转复除颤器(ICD),适应证: 二级预防:曾有心脏停搏、心室颤动,或室性心动过速伴血流动力学不稳定 (类,A级)。 一级预防: 缺血性心脏病:MI后至少40天,LVEF35% NYHA 或级(类,A级) 非缺血性心肌病:LVEF35%, NYHA 或级(类,B级),25,26,射血分数保存性心衰(HF-REF)的新诊断标准: 典型的心衰症状及体征 心脏(主要是左室)不大,LVEF 45% 有心脏的结构性改变 (如左室肥厚、左房增大)和/ 或舒张功能障碍。 符合流行病学特征:老年、女性、高血压、糖尿病、 肥胖、房颤。 BNP/NTproBNP轻至中度升高,或至少在“灰区值” 之间。,射血分
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