2018年危重病人镇痛镇静治疗的合理选择—-文档资料.ppt
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1、HFV,动脉测压,CVC,ECMO,CRRT,液体治疗,目录,危重病人镇痛镇静治疗的意义 危重病人镇痛镇静药物的选择 每日中断镇静,危重病人镇痛镇静治疗的意义,为什么要给危重病人镇静?,镇静的好处,病人舒服 易于管理 减少应激 平稳度过围手术期 稳定心血管、呼吸 减少意外伤害,原有疾病,急性改变,机械通气,各种医护操作,药物治疗,倦怠,ICU环境因素,焦虑 疼痛 谵妄,各种因素可以引起患者的不适感,焦虑、疼痛、谵妄,罹患疾病,机械通气,药物影响,医护操作,病房环境,恰当的干预,去除病因 改善环境,药物治疗 镇痛 镇静 抗焦虑,无助的病人,无人熟悉 无人陪伴 无法沟通 无法理解,危重病人常常非常
2、无助,必须要做的各种医疗介入 ICU特殊环境(噪音、光线) 完全陌生的体验 没有亲人的陪伴 交流的困难 . .,危重病人处于应激状态,生理应激,低温、高热 低血容量 缺氧 严重感染 药物不良反应,心理应激,恐惧 压抑 疼痛 睡眠剥夺 沟通障碍 医疗干预过多,应激状态可以产生不良后果,激越(Agitation)普遍存在,镇痛镇静治疗的指征,重视对疼痛的评估,“疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验”,世界卫生组织WHO、国际疼痛研究协会IASP,疼痛是第五生命体征,疼痛的常见原因,原发疾病 创伤、手术 呼吸衰竭 医疗介入 各种导管安置、穿刺术、治疗(纤维支气管镜检查等) 护理措
3、施(气管内吸引、翻身、抽血、血糖测定等) 长期卧床、制动 ICU的环境因素 噪音、灯光、人员活动,疼痛引起的不良后果,睡眠障碍 疲倦、定向力障碍 激越 应激反应增加 肺功能受损、肺炎、呼吸衰竭 DVT,重视对疼痛的评估,ICU镇痛与镇静指导原则,实施镇痛镇静治疗之前,应尽可能祛除或减轻导致疼痛、焦虑和躁动的诱因。(E级) 对于合并疼痛因素的病人,在实施镇静之前,应首先给予充分镇痛治疗。(E级),镇痛、镇静治疗的益处,恐惧/焦虑/激惹 不愉快的回忆 呼吸机不同步 意外拔管 护理量增加 氧耗增加,拔管延迟 住院时间延长 费用增加 胃肠道功能影响 VAP发生率增高 监测困难,镇静不足,镇静过度,镇静
4、不恰当非常常见,Kaplan L and Bailey H. Critical Care. 2000; 4(1):S110,Olson D et al. NTI Proceedings. 2003; CS82:196,黄英姿 邱海波 杨毅.中华老年多器官疾病杂志, 2009,8:252-258,患者的不适感受非常常见,78.9的患者使用了镇静或镇痛药物治疗,其中55.4患者联合使用镇静和镇痛药物,Carrion MI, et al.Crit Care Med, 2000,28: 63-66,意外拔管是ICU中的严重事件,Jaber S, et al. Chest,2005,128:274927
5、57,镇静不足使并发症增多,天数,182例ICU患者中,发生躁动者95例(52%),镇静程度对机械通气的影响,P=0.02,Treggiari MM, et al. Crit Care Med. 2009; 37(9); 2527-34,3年半,共纳入129例 改良Ramsay,1-2为浅镇静,3-4为深镇静,P=0.03,镇静过深可导致脱机延迟、 住院时间延长,26,合理的镇静水平,镇静深度取决于应用镇静剂的目的 早先使用镇静剂常希望病人处于持续睡眠的状态,但目前则强调应保持病人的正常睡眠-觉醒周期 一般来讲,希望病人能处于轻度睡眠中,但容易被唤醒 过深的镇静可以使病人失去定向能力,并造成病
6、人心血管系统的不稳定,对镇静的认识,A protocol of no sedation for critically ill patients receiving mechanical ventilation: A randomised trial,Thomas Strm. Lancet 2010; 375: 475-80,镇静程度的掌握,尽可能解除存在的原发病以及合并症 避免镇静过深 除非有特殊需求 大型手术围手术期、严重创伤、ARDS急性期 特殊治疗,如小潮气量、ECMO、CRRT 某些有创操作,如纤维支气管镜、气管切开 颅脑外伤、颅高压 实施有目标的镇静方案以及每日唤醒方案,怎么把握?,
7、治疗个体化 每个病人对镇静/镇痛的需求不同 耐受程度不一 病情演变导致需求变化 每个病人到ICU来的原因都是不一样的 每个病人在入ICU前的生理状况都不相同,怎么把握?,治疗个体化 确保病人不痛 阿片类药物是主要选择 血流动力学稳定、肝肾功能好,选择吗啡 否则选择芬太尼、阿芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼 适当考虑其他镇痛药物,怎么把握?,治疗个体化 确保病人不痛 了解所用药物的药代学/药效学 避免使用半衰期过长的药物 避免使用代谢产物有活性的药物 注意药物对肝肾功能的影响或反之,怎么把握?,治疗个体化 确保病人不痛 了解所用药物的药代学/药效学 不断评估镇静/镇痛的必要性 至少每日中断一次 每小时
8、评价或减量更为推荐,正确评价镇静状态,主观评分种类多,Jackson DL., et al. Crit Care 2009; 13: R204,Ramsay评分(RSS),Riker Sedation-Agitation Scale (SAS),Richmond Agitation Sedation Scale (RASS),客观评价,心率变异性 食道下段收缩性 脑电频谱分析 实时脑电图 听觉诱发电位指数 脑电双频指数,Bispectral Index Score (BIS),BIS的应用最早出现于90年代初 2003年被美国FDA批准应用于麻醉深度的监测和ICU病人镇静程度监测 到2002年
9、底,美国26%的手术室应用BIS监测麻醉深度 BIS的获取不仅通过脑电监测后的数学计算,同时结合主观评分以及麻醉药物血浆浓度测定的结果,BIS值和镇静程度相关,BIS带来的益处,镇静时间缩短 镇静剂使用减少 和很多主观评分相关性好 只和镇静程度有关,和药物无关,疼痛的评估,主观评分为主 数字表法 语言表达评分 面部表情法 活动能力评分,危重病人镇痛镇静药物的选择,非药物的干预措施,人性化的医疗服务 人文关怀 原发病处理,如骨折的固定 合适的体位、呼吸机管路位置 合适的体温 良好的病房环境 灯光、声音 家属探视,镇痛药物,局部麻醉、神经根阻滞 连续硬膜外镇痛 PCEA 静脉镇痛泵 PCA 非麻醉
10、性镇痛药物(NSAIDs) 麻醉性镇痛药物,阿片类镇痛药物,最主要的镇痛药物 通常经静脉途径用药 有剂量依赖性的副作用 恶心、呕吐 烦躁 影响胃肠动力 抑制呼吸 抑制心血管系统 纳洛酮是阿片类镇痛药物的拮抗剂,阿片类镇痛药物,吗啡 对正常血容量的病人无明显心血管抑制作用 对低血容量病人容易发生低血压 在肝、肾功能不全时其活性代谢产物可造成延时镇静及副作用加重,阿片类镇痛药物,芬太尼 具有强效镇痛效应 静脉注射后起效快,作用时间短,对循环的抑制较吗啡轻 重复用药后可导致明显的蓄积和延时效应 快速静脉注射芬太尼可引起胸壁、腹壁肌肉僵硬而影响通气,阿片类镇痛药物,瑞芬太尼 新的短效受体激动剂 瑞芬太
11、尼代谢途径是被组织和血浆中非特异性酯酶迅速水解。代谢产物经肾排出,清除率不依赖于肝肾功能 剂量依赖性的呼吸抑制、低血压作用、肌僵 2002年后,被批准用于ICU,阿片类镇痛药物,阿芬太尼 静脉注射用速效强镇痛药物 起效快,作用时间非常短 对心血管副作用小 主要用于短小手术和心血管手术 一般不用于术后镇痛 舒芬太尼 作用时间长、效果强 呼吸抑制副作用大,阿片类镇痛药物,哌替啶 哌替啶(杜冷丁)镇痛效价约为吗啡的1/10,维持时间24小时 大剂量使用时,可导致肌肉震颤、抽搐,肾功能障碍者发生率高 呼吸抑制作用轻微 哌替啶成瘾性较强 在ICU不推荐使用哌替啶,机械通气时阿片类药物使用方法,非阿片类镇
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