中医内科学痿证-精选文档.ppt
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1、概 念,定义,(一)定义 痿病系指脏腑内伤,肢体筋脉失养,导致肢体筋脉驰缓,软弱无力,日久不用,引起肌肉萎缩或瘫痪的一种病证。又称痿者萎也,枯萎之义,即指肢体痿弱,肌肉萎缩。凡手足或其他部位的肌肉痿软无力,弛缓不收者,均属痿证范畴。,源流,1.汉代以前对痿病的认识 内经对本病论述颇详,阐述了痿证的病因病机、病证分类及治疗原则。 素问痿论指出本病的主要病机是“肺热叶焦”,肺燥不能输精于五脏,因而五体失养,肢体痿软。还将痿证分为皮、脉、筋、骨、肉五痿,以示病情的浅深轻重以及与五脏的关系。,在发病原因上,素问痿论指出了“热伤五脏”、“思想无穷”、“焦虑太过”、“有渐于湿”及远行劳倦、房劳太过等,素问
2、生气通天论又指出:“因于湿,首如裹,湿热不攘,大筋软短,小筋弛长,软短为拘,弛长为痿。”认为湿热也是痿证成因之一。 在治疗上,素问痿论提出“治痿独取阳明”的基本原则,其理论依据是:“阳明者,五脏六腑之海,主润宗筋,宗筋主束骨而利机关也。”冲、任、督、带脉皆络合于阳明,故“阳明虚则宗筋纵,带脉不引,故足痿不用也。”“独取阳明”成为指导临床治疗痿证的重要原则。,2.汉代至金元时期对痿病的认识 汉、晋、隋、唐很少有专篇论述,列入风、痹、厥、虚劳等诸证之中。 北宋末年,陈无择三因极一病证方论列“五痿叙论”、“五痿治法”专篇。并指出“痿证属内脏气不足之所为也”的病机特点,以“虚”诠释“五脏热”。,金元时
3、,张子和儒门事亲风痹痿厥近世差互说把风、痹、厥与痿证进行了鉴别,强调“痿病无寒”,认为痿证的病机是“由肾水不能胜心火,心火上灼肺金。肺金受火制,六叶皆焦,皮毛虚弱,急而薄著,则生痿蹙”。其临床表现为“四末之疾,动而或劲者为风,不仁或痛者为痹,弱而不用者为痿,逆而寒热者为厥,此其状未尝同也”。 朱丹溪承张子和之说,力纠“风痿混同”之弊,在治法方面主张“泻南方则肺金清而东方不实补北方则心火降而西方不虚”,提出了“泻南方,补北方”的治疗原则,在具体辨证方面又有湿热、湿痰、气虚、瘀血之别,对后世影响颇深。,3.明清以后对痿证的辨证论治日趋完善。 景岳全书痿论指出,痿证实际上并非尽是阴虚火旺,认为“元气
4、败伤则精虚不能灌溉,血虚不能营养者,亦不少矣,若概从火论,则恐真阳衰败,及土衰水涸者有不能堪,故当酌寒热之浅深,审虚实之缓急,以施治疗,庶得治痿之全。”,范围,根据本病的临床表现,西医学中多发性神经炎、运动神经元疾病、脊髓病变、重症肌无力、周期性麻痹等表现为肢体痿软无力,不能随意运动者,均可参照本节辨证论治。,证候特征,1手足软弱无力,不能随意运动(轻者仅上眼睑下垂,重则四肢瘫痪)。 2筋脉弛缓不收(软瘫)。 3肌肉萎缩。,病因病机,筋脉肌肉的营养来源: 先天肾精、后天气血津液。 肝藏血主筋 肾藏精生髓 关系密切 脾胃为气血生化之源 肺输布津液,痿证形成的原因颇为复杂。外感温热毒邪,内伤情志、
5、饮食劳倦、先天不足、房室不节、跌打损伤以及接触神经毒性药物等,均可致使五脏受损,精津不足,气血亏耗,肌肉筋脉失养,而发为痿证。,病因,1感受温毒 温热毒邪内侵,或病后余邪未尽,低热不解,或温病高热持续不退,皆令内热燔灼,伤津耗气,肺热叶焦,津伤失布,不能润泽五脏,五体失养而痿弱不用。,2湿热浸淫 久处湿地或涉水冒雨,感受外来湿邪,湿热浸淫经脉,营卫运行受阻。 或郁遏生热,或痰热内停,蕴湿积热,导致湿热相蒸,浸淫筋脉,气血运行不畅,致筋脉失于滋养而成痿。 正如素问痿论所言:“有渐于湿,以水为事,若有所留,居处潮湿,肌肉濡渍,痹而不仁,发为肉痿。”,3饮食毒物所伤 素体脾胃虚弱或饮食不节,劳倦思虑
6、过度 或久病致虚,中气受损,脾胃受纳、运化、输布水谷精微的功能失常,气血津液生化之源不足,无以濡养五脏,以致筋骨肌肉失养; 脾胃虚弱,不能运化水湿,聚湿成痰,痰湿内停,客于经脉; 或饮食不节,过食肥甘,嗜酒辛辣,损伤脾胃,运化失职,湿热内生,均可致痿。 此外,服用或接触毒性药物,损伤气血经脉,经气运行不利,脉道失畅,亦可致痿。,4久病房劳 先天不足,或久病体虚,或房劳太过,伤及肝肾,精损难复; 或劳役太过而伤肾,耗损阴精,肾水亏虚,筋脉失于灌溉濡养。 跌打损伤,瘀血阻络,新血不生,经气运行不利,脑失神明之用,发为痿证; 或产后恶露未尽,瘀血流注于腰膝,以致气血瘀阻不畅,脉道不利,四肢失其濡润滋
7、养。,病因病机,温热疫毒 肺热津伤,津液不布 邪热未尽 手足乏力 居处冒湿 湿热浸淫,气血不运 肥甘厚味 四肢 后天失养 脾胃亏虚,精微不输 筋脉 筋脉弛缓 痿病 思虑劳倦 肌肉 久病大病 失养 禀赋不足 肝肾亏损,髓枯筋痿 房劳太过 肌肉萎缩 外伤跌仆 痰瘀阻络,筋脉失养 久病入络,病机,痿证病变部位在筋脉肌肉,但根柢在于五脏虚损。 病变涉及脏腑:肺主皮毛,脾主肌肉,肝主筋,肾主骨,心主血脉,五脏病变,皆能致痿,且脏腑间常相互影响。 病性:本病以热证、虚证为多,虚实夹杂者亦不少见。,外感:外感温邪、湿热所致者,病初阴津耗伤不甚,邪热偏重,故属实证;但久延肺胃津伤,肝肾阴血耗损,则由实转虚,或
8、虚实夹杂。 内伤:内伤致病,脾胃虚弱,肝肾亏损,病久不已,气血阴精亏耗,则以虚证为主,但可夹湿、夹热、夹痰、夹瘀,表现本虚标实之候。故临床常呈现因实致虚、因虚致实和虚实错杂的复杂病机。,诊查要点,诊断依据,1主症:肢体筋脉弛缓不收,下肢或上肢,一侧或双侧,软弱无力,甚则瘫痪,部分病人伴有肌肉萎缩。 2伴随症:由于肌肉痿软无力,可有睑废,声嘶低喑,抬头无力等症状,甚则影响呼吸、吞咽。 3病史:部分病人发病前有感冒、腹泻病史,有的病人有神经毒性药物接触史或家族遗传史。,病证鉴别,1痿证与偏枯 偏枯:亦称半身不遂,是中风症状,病见一侧上下肢偏废不用,常伴有语言謇涩、口眼歪斜,久则患肢肌肉枯瘦,其瘫痪
9、是由于中风而致,二者临床不难鉴别。,2痿证与痹证 痹症:以肢体关节疼痛为主,与本病肢体无力而不痛是根本的区别。 痹证后期,由于肢体关节疼痛,不能运动,肢体长期废用,亦有类似痿证之瘦削枯萎者,属痹痿合病。 痿证:肢体关节一般不痛,痹证则均有疼痛,其病因病机、治法也不相同,应予鉴别。,辨证论治,一、辨证要点: 1辨虚实缓急 实:起病急,发展较快,肢体力弱,肌肉萎缩尚不明显,属肺热津伤(温病)或湿热侵淫。 虚:起病缓,病程长,渐进发展,筋脉弛缓,肌肉萎缩明显者,属脾胃肝肾亏损之证。,辨证要点,2辨脏腑病位: 痿证辨证,重在辨脏腑病位,审标本虚实。 痿证初起,症见发热,咳嗽,咽痛,或在热病之后出现肢体
10、软弱不用者,病位多在肺;凡见四肢痿软,食少便溏,面浮,下肢微肿,纳呆腹胀,病位多在脾胃; 凡以下肢痿软无力明显,甚则不能站立,腰脊酸软,头晕耳鸣,遗精阳痿,月经不调,咽干目眩,病位多在肝肾。,治疗原则,1.重视调理脾胃: “治痿独取阳明” 内涵: 补益后天:益胃养阴、健脾益气。 清阳明之热邪:“取”有取走、清除之意。 但各种类型的痿病决不能都以“独取阳明”之法来治疗,尚需辨证论治。,2.重视补益肝肾: 痿病日久,皆累及肝肾,故须重视补益肝肾,育阴清热。即“泻南方,补北方”。 3.不可妄用风药: “痿证断不可作风不治”。治风之药,以发散疏泄为主,易伤津耗血,酿成坏病。,证治分类,(一)辨证依据
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