中医病历首页(2014年版)解读-黄平-PPT文档.ppt
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1、解读内容 1. 1. 病案首页修改达病案首页修改达4040处处 2. 2. 住院病案首页填写说明住院病案首页填写说明 3. 3. 电子文档病历的规范书写电子文档病历的规范书写 最新中医病案首页(2014年版)版面格式第1页 最新中医病案首页(2014年版)版面格式第2页 住院病案首页项页项 目修订说订说 明 v住院病案首页项页项目修订说订说明 v 一、“医院”名称修订为订为“医疗疗机构”名称,并增加了“组织组织机构代码码”项项目。 v 二、“医疗疗付款方式”修订为订为“医疗疗付费费方式”。 v 三、增加了“健康卡号”、“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。增加了“现现住址”及“电电 话话”、
2、“邮编邮编”,方便对对患者随访访及统计统计患者来源等信息。 v 四、增加了“入院途径”。 v 五、“病室”修订为订为“病房”。 v 六、增加了门门(急)诊诊诊诊断(中医诊诊断)“疾病编码编码”。 v 七、增加了门门(急)诊诊诊诊断(西医诊诊断)“疾病编码编码”。 v 八、删删除了“入院时时情况”、“入院诊诊断”、“入院后确诊诊日期”。 v 九、增加了“实实施临临床路径”。 v 十、增加了“使用医疗疗机构中药药制剂剂”。 v 十一、增加了“住院期间间是否相关知情告知”。 v 十二、增加了“是否为为疑难难重症病例”。 v 十三、增加了“抢抢救次数及抢抢救成功次数” v 十四、增加了“是否辨证证使用
3、中成药药”。 v 十五、增加了“使用中医诊疗设备诊疗设备 ”。 v 十六、增加了“使用中医诊疗诊疗技术术”。 住院病案首页项页项 目修订说订说 明 v 十七、增加了“辨证证施护护”。 v 十八、调调整“出院诊诊断”表格,将出院诊诊断分为为“中医出院诊诊断”和“西医出院诊诊 断”两列填写;充分利用有限的版面,增加“其他诊诊断”的填写空间间;删删除了表格中“出 院情况”栏栏目,修订为订为 “入院病情”有关项项目;“ICD-10”修订为订为 “疾病编码编码 ”。 v 十九、增加了“出院情况”。 v 二十、增加了“妊娠梅毒筛查筛查 ”及“妊娠出血情况”。 v 二十一、增加了“新生儿疾病筛查筛查 ”。
4、v 二十二、增加了损伤损伤 、中毒的“疾病编码编码 ”。 v 二十三、删删除了“医院感染名称”。 v 二十四、增加了“病理诊诊断”的填写空间间,增加了“疾病编码编码 ”、“病理号”项项目 。医疗疗机构可根据医疗实际疗实际 ,适当增加“肿肿瘤形态态学编码编码 ”等项项目。 v 二十五、“药药物过过敏”增加了“有、无”选项选项 。 v 二十六、删删除了“HBsAg”、“HCV-Ab”、“HIV-Ab”。 v 二十七、将“尸检检”修订为订为 “死亡患者尸检检”,并提前至第一页页。 v 二十八、将“血型”、“Rh”项项目调调整至第一页页,并对对填写内容进进行修改。 v 二十九、将“主(副主)任医师师”
5、修订为订为 “主任(副主任)医师师”,删删除了“研究 生实习实习 医师师”签签名项项。 v 三十、增加了“责责任护护士”项项目,以适应责应责 任制护护理服务务示范工程的需要。 住院病案首页项页项 目修订说订说 明 v 三十一、对对与手术术相关的项项目进进行了修订订,并在顺顺序上进进行了调调整 ,“手术术、操作”均修订为订为 “手术术及操作”;增加了“手术级别术级别 ”项项目;对对“切 口愈合等级级”进进行了调调整。 v 三十二、增加了“离院方式”有关项项目。 v 三十三、增加了“是否有出院31天内再住院计计划”。 v 三十四、增加了“颅脑损伤颅脑损伤 患者昏迷时间时间 ”统计项统计项 目。 v
6、 三十五、删删除了“手术术、治疗疗、检查检查 、诊诊断为为本院第一例”、“随诊诊” 、“随诊诊期限”、“示教病例”、“输输血反应应”、“输输血品种”等项项目。 v 三十六、对对住院费费用统计项统计项 目进进行了调调整,统统一标标准,便于统计统计 分 析。 v 三十七、增加了“抗菌药药物使用情况”。 v 三十八、增加了“输输液反应应”。 v 三十九、增加了“住院有无跌倒或坠坠床及伤伤害程度”及“跌倒或坠坠床原 因”。 v 四十、增加了“医院感染情况”。 住院病案首页页部分项项目填写说说明 v 一、基本要求 v (一)凡本次修订订的病案首页页与前一版病案首页页相同的项项目,未就 项项目填写内容进进
7、行说说明的,仍按照国家中医药药管理局关于修订订印发发中医 住院病案首页页的通知(国中医药发药发 20016号)执执行。 v (二)签签名部分可由相应应医师师、护护士、编码员编码员 手写签签名或使用可靠 的电电子签签名。 v (三)凡栏栏目中有“”的,应应当在“”内填写适当阿拉伯数字。栏栏目 中没有可填写内容的,填写“-”。如:联联系人没有电话电话 ,在电话处电话处 填写“-” 。 v (四)疾病编码编码 :指患者所罹患疾病的标标准编码编码 。目前中医诊诊断按 照中医病证证分类类与代码码(GB/T156571995)编码执编码执 行,西医诊诊 断按照全国统统一的ICD-10编码执编码执 行。 v
8、 (五)病案首页页背面中空白部分留给给各省级卫级卫 生、中医药药行业业管理 部门结门结 合医院级别类别级别类别 增加具体项项目。 住院病案首页页部分项项目填写说说明 v 二、部分项项目填写说说明 v (一)“医疗疗机构”指患者住院诊疗诊疗 所在的医疗疗机构名称,按照医 疗疗机构执业许执业许 可证证登记记的机构名称填写。组织组织 机构代码码目前按照 WS218-2002卫卫生机构(组织组织 )分类类与代码标码标 准填写,代码码由8位本体 代码码、连连字符和1位检验码组检验码组 成。 v (二)医疗疗付费费方式分为为:1.城镇职镇职 工基本医疗疗保险险;2.城镇镇居民 基本医疗疗保险险;3.新型农
9、农村合作医疗疗;4.贫贫困救助;5.商业业医疗疗保险险;6. 全公费费;7.全自费费;8.其他社会保险险;9.其他。应应当根据患者付费费方式在 “”内填写相应应阿拉伯数字。其他社会保险险指生育保险险、工伤伤保险险、农农民工 保险险等。 v (三)健康卡号:在已统统一发发放“中华华人民共和国居民健康卡”的地区 填写健康卡号码码,尚未发发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码识别码 或暂暂不填写。 v (四)“第N次住院”指患者在本医疗疗机构住院诊诊治的次数。 v (五)病案号:指本医疗疗机构为为患者住院病案设设置的唯一性编码编码 。 原则则上,同一患者在同一医疗疗机构多次住院应应当使用同
10、一病案号。 v 住院病案首页页部分项项目填写说说明 v (六)年龄龄:指患者的实实足年龄龄,为为患者出生后按照日历计历计 算的历历法年龄龄 。年龄满龄满 1周岁岁的,以实实足年龄龄的相应应整数填写;年龄龄不足1周岁岁的,按照 实实足年龄龄的月龄龄填写,以分数形式表示:分数的整数部分代表实实足月龄龄, 分数部分分母为为30,分子为为不足1个月的天数,如“15/30“,”“2 月”代 表患儿实实足年龄为龄为 2个月又15天。 v (七)从出生到28天为为新生儿期。出生日为为第0天。产妇产妇 病历应历应 当 填写“新生儿出生体重”;新生儿期住院的患儿应应当填写“新生儿出生体重”、 “新生儿入院体重”
11、。新生儿出生体重指患儿出生后第一小时时内第一次称得的 重量,要求精确到10克;新生儿入院体重指患儿入院时时称得的重量,要求 精确到10克。 v (八)出生地:指患者出生时时所在地点。 v (九)籍贯贯:指患者祖居地或原籍。 v (十)身份证证号:除无身份证证号或因其他特殊原因无法采集者外,住 院患者入院时时要如实实填写18位身份证证号。 住院病案首页页部分项项目填写说说明 v (十一)职业职业 :按照国家标标准个人基本信息分类类与代码码( GB/T2261.4)要求填写,共13种职业职业 :11.国家公务员务员 、13.专业专业 技 术术人员员、17.职员职员 、21.企业业管理人员员、24.
12、工人、27.农农民、31.学生、 37.现现役军军人、51.自由职业职业 者、54.个体经营经营 者、70.无业业人员员、80.退 (离)休人员员、90.其他。根据患者情况,填写职业职业 名称,如:职员职员 。 v (十二)婚姻:指患者在住院时时的婚姻状态态。可分为为:1.未婚;2.已 婚;3.丧丧偶;4.离婚;9.其他。应应当根据患者婚姻状态态在“”内填写相应应阿 拉伯数字。 v (十三)现现住址:指患者来院前近期的常住地址。 v (十四)户户口地址:指患者户户籍登记记所在地址,按户户口所在地填写。 v (十五)工作单单位及地址:指患者在就诊诊前的工作单单位及地址。 v (十六)联联系人“关
13、系”:指联联系人与患者之间间的关系,参照家庭关 系代码码国家标标准(GB/T4761)填写:1.配偶,2.子,3.女,4.孙孙子、 孙孙女或外孙孙子、外孙孙女,5.父母,6.祖父母或外祖父母,7.兄、弟、姐、 妹,8/9.其他。根据联联系人与患者实际实际 关系情况填写,如:孙孙子。对对于非 家庭关系人员员,统统一使用“其他”,并可附加说说明,如:同事。 住院病案首页页部分项项目填写说说明 v (十七)入院途径:指患者收治入院治疗疗的来源,经经由本院急诊诊、门门 诊诊疗诊诊疗 后入院,或经经由其他医疗疗机构诊诊治后转诊转诊 入院,或其他途径入院。 v (十八)治疗类别疗类别 :指对该对该 患者采
14、用何种类别类别 医学方法治疗疗。 v 1中医:是指针对针对 病人的主病主证证,主要以中药药(或民族药药)各种 剂剂型、各种途径进进行治疗疗和/或以中医(或民族医)非药药物疗疗法进进行治疗疗的 方法。(注:选选中医治疗时疗时 ,需明确是采用中医(1.1)或民族医(1.2) ,不能填写阿拉伯数字1)。 v 2中西医:是指针对针对 主要疾病和主要症状体征,结结合运用中医和现现 代医学的技术术方法,以及在中西医结结合研究中不断创创造的中西医结结合理论论 方法所进进行的治疗疗。 v (十九)转转科科别别:如果超过过一次以上的转转科,用“”转转接表示。 v (二十)实际实际 住院天数:入院日与出院日只计计
15、算一天,例如:2011 年6月12日入院,2011年6月15日出院,计计住院天数为为3天。 v (二十一)门门(急)诊诊诊诊 断:指患者在住院前,由门门(急)诊诊接诊诊医 师师在住院证证上填写的门门(急)诊诊中医病证诊证诊 断、西医诊诊断。 v (二十二)临临床路径:应应当根据对对患者选择选择 的临临床路径实际实际 情况在 “”内填写相应应阿拉伯数字。 住院病案首页页部分项项目填写说说明 v (二十三)医疗疗机构中药药制剂剂:医疗疗机构中药药制剂剂是医疗疗机构根 据本单单位临临床需要经经批准而配制、自用的固定的中药处药处 方制剂剂。包括本院 注册的医疗疗机构中药药制剂剂以及省级级食品药药品监监
16、督管理局批准的外院调剂调剂 使 用的中药药制剂剂。 v (二十四)住院期间间知情告知:包括入院知情告知、住院期间间患者授 权权委托、病情说说明、特殊用药药、特殊检查检查 、离院责责任、手术术操作前知情告 知等。 v (二十五)疑难难重症病例:入院5-7天不能确诊诊病例;住院期间间不明 原因的病情恶恶化或出现严现严 重并发发症、院内感染经积经积 极抢抢救仍未脱离危险险、 病情仍不稳稳定者;病情复杂杂、涉及多个学科或者疗疗效极差的疑难杂难杂 症;病 情危重需要多科协协作抢抢救病例;涉及重大疑难难手术术或需再次手术术治疗疗病例 ;住院期间间有医疗疗事故争议倾议倾 向以及其它需要讨论讨论 的病例。 v
17、 (二十六)抢抢救及抢抢救成功次数: v 抢抢救:对对具有生命危险险(生命体征不平稳稳)病人的抢抢救,每一次抢抢 救都要有特别记录别记录 和病程记录记录 (包括抢抢救起始时间时间 和抢抢救经过经过 ),无记录记录 者不按抢抢救计计算。 v 抢抢救成功次数:如果病人有数次抢抢救,最后一次抢抢救失败败而死亡, 则则前几次抢抢救计为抢计为抢 救成功,最后一次为抢为抢 救失败败。 住院病案首页页部分项项目填写说说明 v (二十七)辨证证使用中成药药:依据中医理论论,辨认认、分析疾病的证证候,针对针对 证证候确定具体治法,依据治法,选选定适宜的中成药药。 v (二十八)中医诊疗设备诊疗设备 :中医诊疗设
18、备诊疗设备 (含民族医诊疗设备诊疗设备 )是指在诊疗诊疗 活动动中,在中医理论论指导导下应应用的仪仪器、设备设备 、器具、材料及其他物品(包括所需 软软件)。具体品种可以参考国家中医药药管理局中医诊疗设备评诊疗设备评 估选选型推荐品目。 v (二十九)中医诊疗诊疗 技术术:中医诊疗诊疗 技术术是以中医理论为论为 指导导的,以简简、便 、廉、验为验为 特点的,能发挥发挥 中医药药特色优势优势 的临临床实实用技术术。 v (三十)辨证证施护护:指根据临临床辨证证的结结果,针对针对 某种(类类)疾病、症状( 体征)在临临床护护理中的突出问题问题 ,采取相应应的中医护护理措施。 v (三十一)出院诊诊
19、断:指患者出院时时,临临床医师师根据患者所做的各项检查项检查 、 治疗疗、转归转归 以及门门急诊诊诊诊 断、手术术情况、病理诊诊断等综综合分析得出的最终终中医主要 病证诊证诊 断、西医诊诊断。 v 1主病:指患者在住院期间间确诊诊的主要中医病名。 v 2主证证:指患者所患主病的主要证证候。 v 3主要诊诊断:指患者住院过过程中对对身体健康危害最大,花费费医疗资疗资 源最多, 住院时间时间 最长长的西医疾病诊诊断。外科的主要诊诊断指患者住院接受手术进术进 行治疗疗的疾 病;产产科的主要诊诊断指产产科的主要并发发症或伴随疾病。 v 4其他诊诊断:除主要诊诊断及医院感染名称(诊诊断)外的其他西医诊诊
20、断,包括 并发发症和合并症。 住院病案首页页部分项项目填写说说明 v (三十二)入院病情:指对对患者入院时时病情评评估情况。将“出院诊诊断 ”与入院病情进进行比较较,按照“出院诊诊断”在患者入院时时是否已具有,分为为: 1.有;2.临临床未确定;3.情况不明;4.无。根据患者具体情况,在每一出院 诊诊断后填写相应应的阿拉伯数字。 v 1有:对应对应 本出院诊诊断在入院时时就已明确。例如,患者因“乳腺癌” 入院治疗疗,入院前已经钼经钼 靶、针针吸细细胞学检查检查 明确诊诊断为为“乳腺癌”,术术后 经经病理亦诊诊断为为乳腺癌。 v 2临临床未确定:对应对应 本出院诊诊断在入院时临时临 床未确定,或
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