2018年常见功能障碍的康复护理-文档资料.ppt
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1、第一节 长期卧床或制动的康复护理 n概述 n 卧床或制动是临床和康复医疗的保护性治疗措施 n 卧床或制动是导致继发性功能障碍的重要原因 n 卧床或制动常引起废用综合征(disuse syndrome) 费用综合症:是指长期卧床不活动或活动 量不足、制动及各种刺激减少而引起的以 生理功能衰退为主要特征的症候群。 (一)神经系统 1 1 感觉异常 感觉异常 痛阈下降 2 情感障碍 焦虑、依赖、抑郁 、情绪不稳定和神 经质;感情淡漠、 退缩、易怒和攻击 行为;严重者有异 样的触觉、运动觉 、幻觉和幻听。 3 认知障碍 定向力、判断力 、记忆力、学习 能力、分析问题 和解决问题能力 障碍 (二)运动系
2、统 肌肉费用性萎缩 肌力下降 骨质疏松 退行性骨关节病变 (三)心血管系统 n 1.心率加快 长期卧床或制动血容量和每搏输出量,自主神经系统HR心 脏舒张期冠状动脉灌注心动过速加重及心绞痛。 n 2.血容量减少 由直立位到卧位500700ml血液从下肢转移到胸腔中心血容量 右心负荷心脏压力感受器传入冲动ADH分泌尿量血容 量 n 3.血栓形成 血液粘滞度增加;肌肉泵作用静脉血管容量增加,血流速度 减慢;血小板活性,血纤维蛋白原 n 4.直立性低血压 交感肾上腺素系统反应不良 n 5.心功能减退 左心功能减退 (四)呼吸系统 n 1.肺通气功能减退 n 主要原因:肌无力 长期卧床呼吸肌肌力 胸廓
3、扩张受限呼吸运动受限肺通 长期卧床呼吸阻力 气功能 n 2.坠积性肺炎 长期卧床支气管纤毛功能功能下降 咳嗽无力 呼吸道分泌物不易排出 卧位不便咳嗽 坠积性肺炎 (五)代谢与分泌系统 代谢与内分泌 负氮平衡水、电解质改变内分泌变化 血清Na、K、Mg、 磷酸盐、硫酸盐增 高,HDL 高钙血症 ADH 肾上腺皮质激素, 雄激素及醛固酮 糖耐量异常 甲状腺素、甲状旁 腺素不稳 去甲肾上腺素 (六)消化系统 1 1.低蛋白血症 长期卧床交感神经 消化腺,胃蠕动 食欲、营养物质吸 收低蛋白血症 2.便秘 低蛋白血症+括约 肌痉挛食物残 渣停留水分吸收 大便干结便 秘 消化系统统 (七)泌尿系统 1 1
4、 2 3 尿路结结石 钙、磷排除,尿潴留,尿路感 染是尿路结石形成的三大因素 尿潴留 无 腹压、腹肌无力、括约肌及逼 尿肌活动不协调 尿路感染 感染结石感染结石 (八)皮肤 1 软组织溃烂软组织溃烂 于坏死 卫卫生不良细菌、真菌感染 压疮压疮 持续续 缺血 持续续 缺氧 营营养 不良 【康复护理】 n(一)护理评估 1.病史评估:现病史、既往史、家族史;卧床原因 、时间、治疗经过。 2.身体状况评估:全身状况(运动、感觉功能,心 肺功能,消化功能,代谢功能,皮肤状况) 3.心理和社会状况评估:患者和家属对疾病及损伤 的认识程度以及对患者康复的信心。 (二)护理诊断 1 焦虑/恐惧 躯体移动障碍
5、 有皮肤完整性受损的危险 有感染的危险 (三)康复护理措施 n 1.防止肌肉废用性萎缩和骨质疏松 1 1 等长长收缩缩( isometric exercise ) 2 2 等张张收缩缩( isotonic exercise ) 3 3 等速收缩缩( isokinetic exercise ) (1)等长收缩 n 优点:不引起明显的关节运动,可在肢体被固定时早期应用,也可在 关节内损伤、积液时应用。 n 缺点:肌力训练有角度特异性,可采用多点等长训练克服。 n 基本方法: 短暂等长最大收缩训练(brief isometric maximal exercise, BIME) =20s tens法则
6、 10组=10次(收缩(2+6+2)s+休10s) n 多角度等长练习:(multi-angle isometric exercise, MIE) 每隔2030度 (2)等张收缩 n 优点:动态肌力练习,比较符合大多数日常活动 的肌肉运动方式。 n 缺点:采用恒定的阻力。 n 生活中最常用的肌肉收缩形式 n 渐进性抗阻训练法(progressive resistance exercise, PRE) 负荷量逐渐增加 大负荷、少重复 (2)等张收缩 n 最大负荷的确定 10 repetition maximum, 10RM n DeLorme法 第一组 5010RM10次,1015次/min 第
7、二组 7510RM10次 第三组 10010RM10次 组间休息1min,qd 10RM每周重测一次 (3)等速收缩 n 优点:顺应性阻力,使肌肉在整个活动范围内始终承受最大阻力,提 高了训练效率,并具有较好的安全性;主动肌和拮抗肌可在关节的往 复运动中同时得到锻炼。 n 缺点:器械昂贵,操作比较费时。 n 三个主要技术要素 运动速度: 0300/s 低速: 60/s及以下 中速: 60180/s 高速: 180300/s 运动强度 最大收缩练习(maximal exercise) 80%最大肌力以上 次最大收缩练习(submaximal exercise) 运动幅度 大幅度或全ROM 短弧等
8、速练习(short arc isokinetic exercise, SAI) 2.预防关节挛缩 预防关节挛缩 功能位摆放 ROM主动 或被动运动 足下垂畸形 膝关节屈曲畸形 髋关节屈曲畸形 主动运动 助力运动 被动运动 ROM训练方法 n1.持续被动活动 (continuous passive motion,CPM) n2.主动关节活动度训练 n3.关节松动技术 (joint mobilization) n4.软组织牵伸技术 (1)持续被动运动 (continuous passive motion, CPM) n 优点 无痛苦及肌肉疲劳 迅速消肿 使损伤愈合迅速 促进关节软骨的修复 避免关节
9、粘连、关节僵硬和退行性关节炎 n 使用方法 运动重复频率 45s13min/周期 1020度/周期 运动角度 髋:1080 膝:10115 踝:跖屈40,背屈20 持续时间 12h停10min,516h/d,24w (2)主动关节活动度训练 n通过肌肉随意收缩来完成; n通常与肌力训练同时进行。 (3)关节松动术(joint mobilization) n 定义 治疗者在关节活动允许范围内完成的一种针对性很强 的手法操作技术。 n 基本概念 生理运动(physiological movement) 关节生理范围内 附属运动(accessory movement) 关节自身及其周围组织允许范围内
10、 生理运动与附属运动的关系 在改善生理运动之前,先改善附属运动 附属运动的改善又可促进生理运动的改善 (3)关节松动术(joint mobilization) n 手法等级 级:关节内可动度的起始部小幅度 疼痛引起的ROM受限 级:大幅度 疼痛引起的ROM受限 级:大幅度至终点 关节疼痛伴僵硬 级:小幅度至终点 周围组织粘连挛缩 (、级要能感觉到关 节周围软组织的紧张) (3)关节松动术(joint mobilization) n 治疗作用 缓解疼痛 力学作用 神经作用 改善ROM 、级 增加本体反馈 关节的静止位置 运动速度及其变化 关节运动方向 肌肉张力及其变化 n 适应证 任何因力学因素
11、引起的关节功 能障碍 关节疼痛、肌肉紧张和痉挛 可逆性关节活动降低 进行性关节活动受限 功能性关节制动 n 禁忌证 关节活动过度 关节肿胀 关节炎症 恶性疾病 骨折未愈 (4)软组织牵伸技术 n 基本方法 将挛缩关节的近端肢体固定 在远端肢体上按需要作重力牵引 n 原则 重量 疼痛耐受 时间 持续 1020min, 12/d 加热牵引 完全松弛 小心水肿或炎症组织 3.改善心肺功能 n 最有效方法:有氧运动 n 运动强度:最大心率65%以下,逐渐增加至70%80% n 强度评价指标:运动后心率增加20次/分 4.预防直立性低血压 n体位改变:病情允许情况下,尽早采取半 卧位坐位直立位。 n倾斜
12、角度:30开始,每周增加510,最 后到70,若能维持30分钟,可改为直立位 。 n维持时间:每取一种角度,维持时间1分钟 ,逐渐增加到30分钟。 n每天训练次数:2次。 5.预防深静脉血栓形成或栓塞 1 深静脉血栓重在深静脉血栓重在预防预防 测量肢测量肢 体周径体周径 弹力绷带弹力绷带 弹力丝袜弹力丝袜积极活 积极活 动下肢动下肢 6.预防尿路感染和尿路结石 n 多饮水,勤排尿 饮水量3000ml/天;尿量保持在1500ml左右。 n 注意保持阴部清洁卫生 每天睡前用温水擦洗阴部,勤洗、勤换内裤。 n 尽量避免导尿;必须导尿时,应避免损伤尿道 粘膜,且留置导尿管1个月换一次,贮尿袋每天更 换
13、。 n 减少钙的摄入 n 增加活动量 7.预防坠积性肺炎 1 呼吸训练:胸腹式呼吸 鼓励患者咳嗽、咳痰 体位引流 雾化吸入:糜蛋白酶 负压吸引 8.其他康复护理措施 (1)皮肤护理 n 经常翻身:白天1次/2h;晚上1次/3-4h n 定期清洁患者皮肤 (2)营养支持 n 摄入富含营养的食物:蛋白质、脂肪、糖、维生素等 n 补充富含粗纤维的蔬菜和水果 (3)心理护理 n 营造一个和谐、温馨的氛围 n 增加患者对康复护理人员的信任感 n 帮助患者尽快适应环境,消除抑郁/焦虑的心理 n 帮助患者正确认识自己的病情 n 充分调动患者积极性,使其主动配合治疗 健康教育 n 1.帮助患者及家属了解有关长
14、期卧床或制动的知 识,指导患者及家属掌握长期卧床或制动对机体 产生不良生理效应的规律,并教会患者及家属如 何预防长期卧床或制动可能出现的并发症,以及 患者出现不良生理效应时懂得如何面对和处理, 这样也有助于减轻患者对不良生理效应的焦虑和 恐惧。 n 2.指导患者及家属了解各项训练的目的和方法, 增加患者对治疗的信心,在日常活动中主动采出 正确的模式,使康复治疗在病房得到延续。 n 3.指导各种预防措施,鼓励患者自我护理。 第二节 中枢神经系统损伤后运动功能障碍的 康复护理 【概述】 n 中枢神经系统(central nervous system,CNS):组成见 下图。 n 常见CNS疾病:
15、脑血管意外 颅脑损伤 小儿脑瘫 脊髓损伤 n CNS疾病的常见临床症状: 运动功能障碍;失语;感觉功能障碍;认知障碍;精神 情绪 CNS组成 CNS 脑脊髓 端脑间脑脑干 丘脑 下丘脑 底丘脑 后丘脑 中脑 桥脑 延髓 颈髓 胸髓 腰髓 骶髓 n (一)Brunnstrom偏瘫功能评定 【评定】 (一)Brunnstrom偏瘫功能评定 几个概念 n 共同运动又称协同运动或联带运动。指偏瘫侧做某项活 动时引发的一种近似定型的,多组肌肉以相同反应强度( 失去交互抑制)共同参与的非正常的随意运动。 n 共同运动的本质是当高位中枢神经损伤后,失去了对脊髓 的调控,出现了脊髓水平控制下的原始运动,所以也
16、见于 刚出生的婴儿。 n 协调运动:是指在CNS的控制下,与特定运动或动作相 关的肌群以一定的时空关系共同作用,从而产生平稳、准 确、有控制的运动。 (六)改良Ashworth肌张力分级评定法 附:肌张力检查的常用方法示意图 n 被动运动 附:肌张力检查的常用方法示意图 附:肌张力检查的常用方法示意图 附:肌张力检查的常用方法示意图 附:肌张力检查的常用方法示意图 (八)姿势发育、原始反射及自动反应评定 n1.运动发育落后的评定 (1)头部控制:46个月已经良好控制头部,在任 何体位都能翻正头部,并始终将头部保持正中位 置。 (2)翻身:68个月能独立翻身,动作流畅。 (3)跪、爬:712个月
17、可以四点跪;18个月可直跪 ;78个月开始腹爬;9个月四肢爬;10个月后可 爬高。 (4)站立:8个月扶栏杆站起来;10个月独立站稳 。 (5)行走:1218个月独立行走,而且逐渐平稳。 n2.姿势发育(粗大运动发育)的评定 n 中文版GMFM(Gross motor function measure)量表88项 A卧位与翻身 1仰卧位:头正中位:在四肢保持对称的情况下旋转头部 0 头不能维持于中线 1 头能维持于中线1-3秒 2 头能维持在中线,转头时四肢不对称 3 完成 n 位置:头位于中线,有可能的话手臂放松且对称放置 n 方法:引导孩子的头从一侧转向另一侧,或跟随物体从一侧转至另一 侧
18、。孩子能在引导下保持手臂不动,或者可以在较小孩子尽力去得到 物体的时候,观察其上肢运动是否对称。 2仰卧位:双手纠正到中位,手指相接触 0 双手没有向中线移动 1 双手开始时向中线移动 2 手能放在身体前面,但不能手指相对 n2.姿势发育(粗大运动发育)的评定 3 完成 n 位置:头位于中线且手臂放松。 n 方法:引导孩子将手放在一起或模仿你的示范,较小的孩子常常会将手自发 地放在一起,尤其是在关注玩具的时候。“手指相对”指孩子必须保持两手在 一起足够长的时间,从而显示出有一只手或双手指尖的接触(可以是一个手指 碰到另一个手指,但不能是两个拳头的短暂接触)。 B坐位 18仰卧位:检查者握孩子双
19、手,拉自己到坐位,头部控制好(头与脊柱成直线 或稍向前倾) 0 拉到坐位时,头不能控制 1 拉到坐位时,头部有控制的迹象 2 拉到坐位时,头能控制部分时间 3 完成 n 位置:仰卧位,头放于中线、手臂和腿自然伸展。 n 方法:检查者的位置应给予孩子坐起所需足够的空间、同时能安全地抓住孩 子的手。测试孩子时检查者可以位于其一边,但测试大孩子时需要骑跨在他 们的腿上方(小心不能固定他们的腿) n3.原始反射的评定 n (1)拥抱反射(Moro反射) 用手将小儿两肩拉起,使头背屈,但不离床,突然松手,出现拥 抱相:双上肢外展,拇、示指末节屈曲,各指扇形展开,肩和上肢内 收,屈曲,呈现连续的拥抱样动作
20、;下肢亦伸展,足趾展开,小儿多 有惊吓状。正常03个月消失。伸展相:两上肢突然向外展,迅速落 床上;正常36个月消失。 n (2)紧张性迷路反射(TLR) 使小儿俯卧位时头稍前屈,则四肢屈曲,两腿屈曲于腹下;使小 儿仰卧位时被动屈曲肢体,伸肌占优势,正常4个月左右消失。痉挛 型脑瘫,此项检查阳性。 n (3)非对称性紧张性颈反射(ATNR) 仰卧位使小儿头部转向一侧,可见颜面侧上下肢伸直,对侧上下 肢屈曲,为阳性,否则为阴性。正常此反射23个月消失。过早消失 ,肌张力不全,强反射或持续存在则见于锥体束或锥体外系病变,重 症脑瘫表现。 3.原始反射的评定 n (4)握持反射 手握持反射(palm
21、ar grasp):刺激小儿尺侧手掌,引起小儿 屈曲握物,正常23个月消失。 足握持反射(plantar grasp):仰卧位触碰婴儿足趾球部见足 趾屈曲,正常12个月后消失,或行走之前必须消失。 n (5)交叉伸展反射(crossed extension) 仰卧位使一侧下肢屈曲、内旋并向床面压迫,可见对侧下肢伸展 ;使屈曲侧下肢伸展,可见对侧伸展的下肢屈曲,正常12个月左右 消失,次反应延长表示有脑损伤。 n (6)躯干侧弯反射(galant) 小儿呈直立位或俯卧位,手划小儿侧腰部,可引起躯干向刺激侧 弯曲,正常36个月消失,偏瘫时一侧减弱或消失,手足徐动型脑瘫 往往亢进或持续存在。 4.自
22、动反应的评定 n (1)翻正反应 颈翻正反应(neckrighting):仰卧位将头向一侧回旋,见整个身 体一起回旋,为阳性反应,正常10个月出现,5岁消失。 躯干翻正反应(bodyrighting):仰卧位使下肢和骨盆向一侧回旋 ,小儿主动将头抬起,翻至侧卧位后,由于皮肤的非对称性刺激,身 体又主动回到仰卧位,正常2岁出现,5岁后消失。 n (2)平衡反应 倾斜反应(tilting reaction):将小儿仰卧或俯卧于平衡板上左右 倾斜,小儿头直立,一侧上下肢屈曲,一侧上下肢伸直,正常6个月 后开始出现。 坐位反应(sitting):包括前方、侧方、后方平衡反应,让小儿取 坐位,向前、侧方
23、、后方推小儿身体,此时小儿上肢主动向前、侧方 、后方伸展支撑,正常时前方平衡6个月出现,侧方平衡7个月出现, 后方平衡10个月出现。 4.自动反应的评定 n (2)平衡反应 立位反应(hopping):使立位小儿主动向前迈步,一侧下肢 向另一侧伸出,支持身体保持不倒,正常时前方平衡12个月出现,侧 方平衡18个月出现,后方平衡24个月出现。 n (3)保持性伸展反应(parachute) 又称降落伞反应,支撑小儿腋下,使头向下由高处接近床面,小 儿出现两上肢对床呈支撑反应,为阳性,否则为阴性。此反应正常时 6个月出现,维持终生,6个月后仍未出现为四肢瘫或脑瘫。 【康复护理】 n(一)护理评估
24、一般情况,运动功能障碍的部位及程度; 根据患者CNS损伤的时间进行运动功能障碍的分期评估 ; 通过临床NS的检查,结合病史及影像学,判断病变的 原因、性质。 评估患者有无关节挛缩畸形、废用综合征、误用综合征 、异位骨化征等并发症。 (二)护理诊断 1 2 3 4 躯体移动动障碍 有关节挛缩节挛缩 危险险 有压疮压疮 危险险 有感染危险险 (三)康复护理措施 n 良肢位的摆放 1 良 肢 位 摆摆 放 正确体位摆摆放的临临床意义义 1. 防止痉挛痉挛 姿势势的出现现 2. 预预防关节节脱位 3. 防止上肢屈曲畸形 4. 预预防足下垂畸形 5. 预预防足内翻畸形 6. 促进进分离运动动的出现现 2
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