临床营养的概念与规范李乐平-精选文档.ppt
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1、现代临床营养的概念,营养支持治疗是重症患者救治中不可或缺的重要措施,为使营养支持治疗达到良好的效果,必须掌握现代临床营养基本的理论和应用原则。,现代临床营养的概念包括几个方面: 应激状态下的代谢变化 应激后机体的热量需求 营养支持的适应症 补充营养素的原则 营养底物的需求量 营养制剂的种类及其特点 保护肠屏障 高糖血症的控制 遵循指南,规范操作,一、应激状态下的代谢变化,应激后神经内分泌发生一系列变化,临床上出现水电解质紊乱,循环功能异常。从代谢角度看,应急初期(1-3d)表现为明显的分解亢进和负氮平衡,这种变化即使给予营养支持也不会被逆转,营养支持治疗措施通常安排在稍后的时间才开始。,一、应
2、激状态下的代谢变化,早期肠内营养的理念,主张于术后12-24h开始给予肠内营养。 其主要理论基础为:一、创伤后早期就会导致肠黏膜损害,给予肠内营养可以保护肠屏障。二、肠内营养可以减少肠道促炎因子产生,从而减轻全身炎症反应综合症(SIRS)的程度 有报道称,早期肠内营养可降低术后切口、肺部感染率和吻合口瘘的发生率。,二、应激后机体的热量需求,正常人每日需要补充的热量约为20-25kcal/kg。 应激后热量消耗增加,但增幅有限,给予更多热量并不会促进合成代谢,反而会增加器官负担。,二、应激后机体的热量需求,“允许性低热量供给”:即每天仅给予热量15-20kcal/kg即可满足基本代谢需要,可最大
3、程度减轻器官负担。 这种低热量方案仅适用于原来营养正常者,而且只能短期使用。,三、营养支持的适应症,并非所有患者都需要营养支持治疗,短时摄入减少者不需立即营养支持治疗。只有不能正常摄食超过5-7d,才是营养支持的适应症。 但已有营养不良者,则应尽早实施营养支持治疗。,三、营养支持的适应症,肠内营养与肠外营养各有适应症。 如患者肠功能基本正常,首选肠内营养。 推迟使用肠外营养有利于减少代谢性并发症。重症患者在实施肠内营养2d后,如果没能达到目标用量,则需添加肠外营养。,三、营养支持的适应症,患者在实施肠外营养后,如果肠功能开始恢复,这可添加肠内营养,适应后再逐渐增加用量,最后逐渐取代肠外营养。,
4、四、补充营养素的原则,营养素补充的两大原则: 提供所有营养素 各种营养素同时给予,四、补充营养素的原则,提供所有营养素 能源(糖类和脂肪)和氮源(氨基酸)是机体蛋白质合成所必需的基本成分。 其他的多种营养素(电解质、维生素)也参与了合成代谢,这些成分也必须补充。,四、补充营养素的原则,各种营养素同时补充 各种营养素必须同时给予,才能保证合成代谢完成。 肠外营养的实施是“全合一”原则,所有营养素先混于3L袋内同时输注是正确的方式。临床上单瓶输注很普遍,这种营养支持效果很差。,五、营养底物的需求量,临床营养支持所需的 营养底物包括糖类、脂肪、蛋白质、水、电解质、微量元素和维生素。 这些底物进入人体
5、后参与代谢,氧化过程中产生能量,成为机体生命活动必不可少的能源。,五、营养底物的需求量,糖类的需要量 每日摄入量约占每日摄入热量的50%-70%,正常成人每日葡萄糖的最低需要量约为100-150g,严重应激高分解代谢的成人每日需要量约为3-4g/kg体重。,五、营养底物的需求量,糖的主要生理功能是提供能量,正常情况下,糖类提供35-70%非蛋白质热量。 糖类的供能特点: 1在中能量中所占比例最大 2节省蛋白质明显 3机体大脑神经细胞、肾髓质、白细胞及红细胞必须依赖葡萄糖供能,五、营养底物的需求量,糖类的供能特点 4、供能快而及时 5、最终产物是水和二氧化碳,对机体无害 6、可避免体脂被大量氧化
6、产生酮体。 此外,糖类还参与重要物质合成,如RNA、DNA。,五、营养底物的需求量,蛋白质的需求量 正常成人每日应是中蛋白质的最低生理需要量为30-50g,肠外营养时,每日蛋白的基础需要量为0.8-1.0g/kg,相当于氮0.15g/kg, 无并发症择期手术后患者约为1.0-1.5g/kg 感染患者约为1.2-1.5g/kg,多发性创伤患者约为1.3-1.7g/kg,大面积烧伤患者约为1.8-2.5g/kg。,五、营养底物的需求量,机体的蛋白质处于不断降解和合成过程中,其降解和合成两部分相互协调,维持机体各组织细胞功能、调节生长和蛋白质 的质量、控制机体内各种酶的活性 机体的正氮平衡是蛋白质合
7、成增加、分解减少或合成大于分解的结果。,五、营养底物的需求量,脂肪需要量 脂肪的最低需求量时应能防止必须脂肪酸缺乏。正常情况下脂肪供能应占总能量的20%-30%,应激状态高达50%,脂肪每日适宜量为1-1.5g/kg,最大量不宜超过2g/kg。,五、营养底物的需求量,脂肪的主要生理功能是提供能量、构成机体组织。供给必须氨基酸 并携带脂溶性 维生素。 理论上,脂肪的适宜需要量应有利于蛋白质的利用及防止高脂血症等并发症的发生。,五、营养底物的需求量,水电解质的平衡是机体细胞正常代谢所必需的内环境,也是维持机体生命及各脏器生理功能的必备条件。 临床上创伤、手术或许多疾病均可导致水电解质紊乱。补充适量
8、水和各种无机盐对各营养物质代谢、维持组织器官生理功能和机体内环境稳定同样起着十分重要的作用,五、营养底物的需求量,电解质的需求量 钠:1-2mmol/kg 钾:1-2mmol/kg 镁:4-10mmol 钙:5-7.5mmol 氯:80-100mmol 磷:20-30mmol,五、营养底物的需求量,钠:是细胞外含量 最丰富的阳离子 ,主要功能是参与维持和调节 渗透压,可以加强神经肌肉和心肌的 兴奋性。 正常情况下钠的排泄量与摄入量基本相当。 营养不良患者机体钠总量增加。临床上 各种疾病状态下,机体钠需要量 变化很大,需根据病史、血钠水平确定,予以纠正。,五、营养底物的需求量,钾:细胞内的主要阳
9、离子,参与糖、蛋白质和能量代谢。维持细胞内外液的渗透压和酸碱平衡,是多重生物酶系的组成部分,维持神经肌肉和心肌功能。 补钾除按生理需要量及额外丢失量补充外,还需考虑机体代谢、酸碱平衡等各项内在因素。肠外营养时钾的需要量 因葡萄糖的输入而增加,每克氮累计需要3mmol钾,五、营养底物的需求量,镁:激活ATP酶及其他多种酶的金属辅酶,参与300多种重要代谢反应。 镁缺乏主要表现为神经系统和心血管系统 两方面,常见为I 肌肉震颤、手足抽搐、共济失调 、谵妄、昏迷及 心律不齐 。,五、营养底物的需求量,钙:形成和维持骨骼、牙齿的结构,维持细胞的正常生理功能,参与凝血过程。 钙缺乏在小儿会引起生长迟缓、
10、新骨结构异常、骨钙化不良、骨骼变形 ,发生佝偻病、牙齿发育不良。成人缺钙会导致骨骼脱钙,发生骨质软化、骨质疏松。,五、营养底物的需求量,磷:是机体所有细胞中的核酸组成成分,细胞膜的必须构成物质,也是物质代谢及骨骼体液构成的不可缺少部分 。 低磷可出现口周麻木 、肌肉无力、反射底下、惊厥、甚至昏迷。,五、营养底物的需求量,维生素的需求量 维生素是维持机体正常代谢所必须的营养素,由于无法在体内合成或合成的量无法满足机体需要,所以必须外源补充。,五、营养底物的需求量,维生素分为水溶性维生素和脂溶性维生素。 水溶性维生素包括:维生素B1、维生素B2、维生素B3、维生素B6、维生素B11、维生素B12、
11、维生素C、泛酸、生物素 脂溶性维生素包括:维生素A、维生素D、维生素E、维生素K,五、营养底物的需求量,成人每日维生素需求推荐量 肠外营养 饮食需要量 维生素B1 3mg 1.1-1.2mg 维生素B2 3.6mg 1.1-1.3mg 维生素B3 40mg 14-16mg 维生素B6 6mg 1.2-1.7mg 维生素B11 400ug 100-300ug 维生素B12 5ug 2.4ug 维生素C 100mg 60mg 泛酸 400mg 5mg 生物素 60ug 30,五、营养底物的需求量,成人每日维生素需求推荐量 肠外营养 饮食需要量 维生素A 3300U 800-1000U 维生素 D
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