2018年扬州大学医学院扬州市第一人民医院心内科张振刚-文档资料.ppt
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1、DES晚期支架内血栓形成 双联抗血小板治疗的剂量和疗程 PCI围手术期合并症及处理 DES术后合并非心脏手术的处理 抗血小板药物抵抗及处理,主要困惑,2003年,1994年,DES是PCI的第三大里程碑,PTCA Andreas Gruntzig,BMS Julio Palmaz,DES,BES,1971977年,?,DES极大降低了血管再狭窄率,2005 AHA/ACC/SCAI PCI指南,J. Am. Coll. Cardiol. 2006;47:e1-e121,P0.05.,DES晚期支架内血栓发生率高,7,6,5,4,3,2,1,0,DES BMS,SES BMS,PES BMS,P
2、 = .22,P = .61,P = .034,Per 1,000 patients, 30天支架内血栓发生率,7,6,5,4,3,2,1,0,DES BMS,SES BMS,PES BMS,P = .014,P = .33,P = .025,Per 1,000 patients, 6 个月血栓发生率,BMS = bare metal stent; DES = drug-eluting stent; PES = paclitaxel-eluting stent; SES = sirolimus eluting stent.,The American Journal of Medicine. 2
3、006;119:1056-1061.,DES置入超晚期支架内血栓增高,NEJM.2007,356:998-1008,入选4项Cypher研究和5项TAXUS与BMS相比的随机临床研究,包括RAVEL、SIRIUS、C-SIRIUS和E-SIRIUS研究共1748例;应用TAXUS支架与BMS对照的TAXUS I、II、III、IV、V和VI共3513例,随访4年,TCT 2006,DES 置入后14年随访结果,e-Cypher 注册研究结果 (n=15171),DES术后支架血栓的类型,亚急性,迟发,总的血栓发生率 0.87%, 76%早期事件;24%晚期; 16%发生于氯吡格雷停药后。 后果
4、:42%死亡; 44%MI; 50%TLR,Circulation 2006;113:1434-1441,DES减少新生内皮的形成是增加支架血栓形成倾向的关键,西罗莫司/紫杉醇通过抑制血管平滑肌啊细胞迁移和增生从而减少内皮增生。然而药物可抑制再内皮化,诱导组织因子,可预防内皮祖细胞(EPC)归巢和增生,Circulation. 2007;115:1051-1058,西罗莫司/紫杉醇洗脱支架植入后对在局部血管壁的作用,抑制EPC 归巢/增生,TF诱导,抑制再内皮化,抑制内膜新生,延迟再内皮化 是晚期ST的基础病生理变化,3种支架置入后18个月动脉愈合的过程,纤维蛋白沉积,炎细胞浸润,Circul
5、ation. 2007;115:1051-1058,尽管BMS在1个月时可观察到支撑物周围炎症,但是到3和8个月时,可见血管完全愈合,并形成新内膜。而Taxus则表现为早期纤维蛋白沉积在支架周围,并持续8个月,是延迟愈合的标志。相反,Cypher支架则显示早期(1和3月)有大量的炎症细胞浸润,包括巨细胞形成(黑箭头),而纤维蛋白沉积在8月时更为明显。,术后36个月,DES再内皮化率明显低于BMS,J Am Coll Cardiol 2006;47:210811,n=25,共37个病变,BMS vs DES,支架置入后36个月,0级:支架表面无内皮覆盖 1级:可见支架突出管腔 2级:隐约可见支架
6、 3级:支架完全不可见,晚期及超晚期支架内血栓形成的危险因素,Circulation 2007;115;813-818;,AHA/ACC/SCAI/ACS/ADA 2007双联抗血小板声明,临床研究证实:提前终止抗血小板治疗是晚期ST最主要的预示因素,Am J Cardiol 2006;98:352356,n=1911,置入DES患者,随访19.4个月,共15例出现ST,11例为晚期ST,DES抗血小板治疗的剂量与疗程 需要全面权衡利弊,抗血小板 DAT,疗程? Duration,剂量? Dosage,缺血事件、出血风险、依从性、价格,一过性缺血发作 缺血性中风,PCI后长期抗血小板治疗的依据
7、 并不仅仅是支架血栓,心绞痛(稳定性、不稳定性) 心肌梗死,间歇性跛行 急性肢体缺血, 静息痛, 坏疽, 坏死,缺血性猝死,抗血小板治疗的目的还在于预防全身动脉粥样硬化血栓形成,AHA/ACC/SCAI/ACS/ADA 2007双联抗血小板声明,双抗科学建议:DES植入后,连续应用双抗12个月,提前终止抗血小板治疗是危险的,0,1,2,3,365,730,0,P=0.17,随访时间(天),累积发生率(%),随访2年后继续服用双抗主要终点发生率无显著差异,REAL-LATE及ZEST-LATE研究,HR=1.65,95%CI 0.8-3.36,N Engl J Med 2010.3月15日在线版
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