2018年重症监护病房急救药物的应用-文档资料.ppt
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1、 近年来,由于气相色谱(GLC)、高压液 相色谱(HPLC)、放射免疫(RIA)、酶联免 疫(EMIT)、荧光偏振免疫(FPIA)和质谱 法(MS)等技术在临床的应用,能够测定血液 或体液中的微量及超微量的药物浓度。这对于 评价药物的疗效、毒性、安全可靠性及有效的 用药等都具有重要意义。 一.药物监测的临床应用 对于每一种药物如氨茶碱、地高辛、苯巴比 妥等都有一个最适合临床要求的血清浓度范围 。在这一血清浓度范围内,药物的有效作用最 佳,副作用最少。监测药物浓度,便于选择有 效使用剂量。 表 最适合治疗的药物浓度 药物 血清浓度范围(成人) 地高辛 1.02.0ng/ml 利多卡因 1.55.
2、0ug/ml 苯巴比妥 1520ug/ml 茶碱 1020ug/ml 苯妥因纳 1020ug/ml 安定 0.160.70ug/ml 普鲁卡因酰胺 410ug/ml 水杨酸盐 200400ug/ml 心得安 50100ng/ml 二.血清药物浓度的意义 以上药物浓度范围不是绝对的,因为有个体 差异和某些影响药物浓度的因素不同。如氨茶 碱有效血浓度为1020ug/ml,对哮喘病儿有很 好的支气管解痉作用。但有报告氨茶碱血浓度 为10.3ug/ml时也出现了毒性反应。 治疗心衰时使用地高辛的血浓度为1.0 2.0ng/ml。但是,新生儿和婴儿使用地高辛的 最适血浓度却为1.04.3ng/ml。 血
3、药浓度药物在一定体积血清或血浆中 的含量。 药物疗效取决于药物作用在靶器官上 的浓度,但测定困难。通常用血药浓度作为治 疗浓度的一个指标。一般血药浓度与靶器官浓 度是一致的。 血药浓度 游离部分(有活性) 结合部分(无活性) 目前所用的测定技术多数是测定血中药物 的总含量。由于药物与蛋白质呈可逆性结合, 结合率也比较恒定,游离型药物所占百分比也 比较恒定。因此,能有效的反映游离型药物浓 度。但对于苯妥因纳(90%与蛋白质结合)就 不满意。 某些情况下,蛋白质结合率可以发生变化, 如肾衰病人,血清蛋白质结合药物的能力下降 ,游离型药物的百分比增高。因此,常规用药 也会导致药物浓度升高。严重低蛋白
4、血症的病 人,由于血清白蛋白的降低,游离型药物也升 高。因此,临床上不能单纯根据血清药物浓度 来调整药物剂量。 三.影响药物浓度的因素 药物进入机体的量,可以通过给药量,给药 时间,给药途径等各种方式来控制。但要控制 药物从机体的排出却比较困难,因此,必须了 解影响药物排出的因素。 1.药物吸收、排泄障碍 胃肠道疾病患者,可加快药物排泄或减少吸 收。肾衰病人,药物消除和排泄延长。即使给 予平均剂量,药物浓度也会超出治疗范围。肾衰 病人可按肌酐廓清率或按以下公式计算给药: 患者用药剂量 = 正常剂量(mg) 血肌酐值(mg) 2.药物代谢酶(药酶) 药酶主要分布在肝脏细胞的微粒体中。大多 数药物
5、经药酶作用后失去活性,少数可增强其 它药物的药理活性。 药酶诱导剂凡使药酶活性增高的药物或 其它化学物质。反之称为药酶抑制剂。例如: 氨茶碱的代谢可被酶抑制剂红霉素减弱,氨 茶碱血浓度;也可被酶诱导剂苯妥因增强, 氨茶碱血浓度。 苯巴比妥诱导药酶加快维生素D的代谢,引 起维生素D缺乏。 危重症常用药物 一.心肺复苏药物 1.肾上腺素 系肾上腺素能和受体兴奋剂 ,为心肺复苏时的首选药物。主要作用如下: .受体兴奋周围血管收缩动脉血压升高。 .受体兴奋心率,心肌收缩力心输出量。 .能增加心肌的应急性和自律性。 .能使细的心室纤颤变为粗的室颤,有利于除颤。 给药途径: .都倾向于中心静脉和周围大静脉
6、给药,最 好不用下肢静脉。 .气管导管内给药显效时间与静脉一样快。 约15秒钟后血中浓度达高峰。1975年国际复苏 会议定为第二给药途径。用蒸馏水或NS稀释成 1/10000浓度,婴幼儿5ml,成人510ml。若 无效,510min后可重复一次。 .无静脉通道时,可心内注射,剑突下给药 为好。心内注射容易引起难治性室颤、气胸、 冠脉血管破裂。以上三种给药途径至心脏复跳 时间无明显差别(139秒、132秒和127秒)。 剂量:1/10000, 0.10.3ml/(kg次) iv推 ,3 5min 可重复一次。或新生儿1ml、婴 儿 2ml、幼儿3ml、学龄前4ml、年长儿5ml。若首 次不成功,
7、可用510倍的剂量(不稀释)。 持续静滴:0.010.05 0.1ug/(kgmin) 主要用于维持心脏功能和血压。 2.碳酸氢钠(或乳酸钠) 心跳呼吸停止时 会产生代谢性酸中毒和呼吸性酸中毒。呼酸的 治疗主要是给予足够的通气。纠正代酸可用高 渗NaHCO(1126mmol/L)或使用乳酸钠( 1878mmol/L)治疗。新生儿复苏和纠酸使用等 渗碱性液体(1.4%或1.25%NaHCO)。大量短 时补碱容易导致以下危险: .医源性代谢性碱中毒,氧解离曲线左移, 组织缺氧。 容易引起高渗血症(血渗压330mmol/L 死亡率,350mmol/L死亡率明显)。 .可引起早产儿颅内出血。 .快速补
8、碱易导致细胞外液碱性环境,细 胞内仍然为酸中毒,不利于纠酸。 注意:不应与肾上腺素、氯化钙、多巴胺等 混合后使用。 剂量:5%NaHCO首剂2ml/kg 静脉推 10分钟后可重复首剂量的一半。 11.2%乳酸钠 1020ml/次 iv缓推 成人:5%NaHCO 首剂1mmol/kg(1.7ml) iv缓推,10分钟后可重复量。 3.异丙基肾上腺素 对所有受体都有强大 的兴奋作用,对受体几乎没有作用。容易引 起心室纤颤,一般不主张使用。常用于房 室传导阻滞或完全性房室传导阻滞。扭转室速 常使用异丙基肾上腺素。使儿童心室率维持在 6080次/min,新生儿90次/min,成人60次 /min即可。
9、心室率过快,容易导致心输出量减 少。 剂量:0.10.3mg/次 加 NS 10ml iv缓推 维持量 :0.10.4ug/(kgmin) 或者 210ug/min 静滴。 成人:剂量与上述大致相同。 4. 阿托品 迷走神经拮抗剂。阻断迷走 神经,间接兴奋窦房结冲动,增强房室传导。 主要用于治疗心动过缓或房室传导阻滞。因小 儿迷走神经兴奋性高,对此药的对抗性强,故 一次用量至少为0.15mg。体重15kg的病儿可 按0.010.03mg/(kg次)使用。成人0.5 1mg,5分钟可重复一次。 二.持续静脉点滴药物 此类药物作用快,半衰期短。应持续静脉 点滴,精确计算输入剂量,最好用微量输液泵
10、控制输入速度。给药速度可按以下公式计算: 给药速度 需要量(ug/kg/min)体重(kg)60 液体浓度(ug/ml ) .心脏活性药物 1.多巴胺 系受体和受体兴奋剂,也能 兴奋多巴胺受体。此药是去甲肾上腺素和肾上 腺素的前体,可以通过直接刺激、和多巴胺 受体发挥效应,也通过引起去甲肾上腺素释放 而间接发挥作用。 多巴胺小剂量时受体的兴奋作用强于受 体兴奋作用。此时,心输出量增加,尿量增加 。大剂量兴奋受体作用更强,体循环阻力增 加,血压升高,心输出量也增加。但是,剂量 大于20ug/(kg.min)时心输出量就不再 增加,同时大剂量也可使肾血管收缩,肾血流量 明显降低,尿量减少。剂量为
11、25ug/(kg.min)时 ,不仅心输出量增加,而且肾动脉扩张产生利 尿作用。剂量为75ug/(kg.min)时,肾血流量开 始逐渐减少,剂量20ug/(kg.min),肾血流量明 显减少。中枢神经系统虽然有多巴胺受体,但 此药并不透过血脑屏障。 剂量: 抗休克 720ug/(kg.min) iv 肾 衰 5ug/(kg.min) iv 2.多巴酚丁胺 由异丙基肾上腺素改变而来 。能兴奋、 和、 2受体,但不能刺激内 源性儿茶酚胺的释放。就总的效应来说 能改善心脏舒张功能,增加左心室顺应性,引 起压力容积曲线右移,使心肌耗氧量降低, 并增加内膜下心肌的灌注。对周围血管的收缩 作用轻,甚至大剂
12、量时反而具有轻度扩张血管 的作用。该药虽然兴奋心脏,但不明显增加心 率,为其最大优点之一,故常用于治疗心源性 休克或心力衰竭。起作用优于多巴胺。由于不 能兴奋多巴胺受体,不能扩张肾血管也不能改 善肾血流量。此外,多巴酚丁胺对心肌的耗氧 量较多巴胺小。常用剂量为2.515ug/(kg.min) 静脉滴入。 表 多巴胺、多巴酚丁胺的效应作用 多巴胺 多巴酚丁胺 心输出量 心 率 弱 体循环阻力 小剂量无影响 ,大剂量 小剂量无影响,大剂量 PWP 小剂量无影响, 大剂量 小剂量无影响,大剂量 心肌耗氧量 3.氨力农(氨吡酮) 一种新的双吡啶衍生 物,系磷酸二酯酶 (PDE)抑制剂,是近年来临 床应
13、用的新型正性肌力药物,并兼有血管扩张 作用。该药正性肌力效应的作用机理,目前 认为是通过抑制PDE同功酶(PDE)的活性, 使环磷酸腺苷(cAMP)的降解受阻,细胞内 cAMP浓度增加,Ca离子内流加速,从而增强 心肌细胞兴奋收缩耦联过程,加强心肌收缩 力;扩张血管作用也与血管平滑肌内cAMP 浓度增加有关,但对平滑肌的作用却与心肌细 胞相反。血管平滑肌内cAMP增加后,促使Ca 离子外流,使细胞内可用Ca离子浓度降低,平 滑肌收缩耦联过程受抑制,因而外周血管扩 张;此外,还认为氨力农可通过减少心肌肿 瘤坏死因子(TNF)的产生而发挥血流动力学效 应。 氨力农主要用于急性心衰或心脏手术后的短
14、期治疗,联合应用洋地黄和-肾上腺素能受体 (-AR)兴奋剂,具有相加或协同作用,尤其适 用于合并房室传导阻滞,也可用于心源性休克 的治疗。此药增加心肌的收缩力和轻度扩张血 管的作用,在血流动力学的纯效应方面与多巴 酚丁胺相似,具有心排血量增加,左室充盈压 降低和外周血管阻力轻度下降的效应,一般不 增快心率。给药方式为首次负荷量,继之使用 维持量持续静脉滴入,可用710天。药物峰 浓度在给药后1015分钟出现,半衰期为36 小时。 常见的副作用可有头痛、低血压、心悸、发 热、厌食、味觉及嗅觉迟钝、恶心、呕吐、血 小板减少及肝功能损害等不良反应,停药后多 能自行消失,必要时可对症处理。注意此药不
15、能用葡萄糖溶液稀释。 剂量:负荷量 0.250.75mg/kg iv 510 分或1015ug/(kg.min)缓慢注射 维持量 510ug/(kg.min) 4.米力农(甲氰吡酮) 系氨力农的衍生物 ,作用机理与氨力农相同。但是正性肌力的作 用比氨力农强1040倍。该药通过抑制磷酸二 酯酶,使心肌细胞内cAMP浓度升高来增强心肌 收缩力。此外,通过扩张血管作用减轻心赃前 、后负荷,改善心室舒缩功能及增加心肌收缩 力,使体循环和肺循环血管阻力减少,心室舒 张期 充盈压降低并增加每搏量和心排血量,从而改 善心脏功能。在改善血流动力学的同时,不增 加心肌耗氧量,不使动脉压下降是其优越性之 一。该药
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