2018年重症登革热的早期诊断及救治--国家登革热诊疗指南2014版解读课件-文档资料.ppt
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1、登革热诊疗指南制定背景登革热诊疗指南制定背景 uu登革热由全球最重要的虫媒传染病登革热由全球最重要的虫媒传染病 uu20092009年年WHOWHO发布新版诊断治疗及预防指南发布新版诊断治疗及预防指南 uu20132013年我国暴发近来最严重疫情及重症病例年我国暴发近来最严重疫情及重症病例 uu重症病例的临床特征与国外有所不同重症病例的临床特征与国外有所不同 uu广东等地出台了登革热诊疗指引(广东等地出台了登革热诊疗指引(20132013年版)年版) uu 今年登革热疫情严峻,重症病例多今年登革热疫情严峻,重症病例多 登革热诊疗指南起草过程 n卫生部临床专家组2013年在云南试行重症登 革热诊
2、断标准; n2014年5月在广东省登革热诊疗指引基础上 形成初稿; n2014年7月国家卫计委组织专家在北京对指 南进行讨论、修改、定稿; n8月26日国家卫计委发布关于印发登革热诊疗 指南(2014版)的通知【国卫办医函2014第746号】 目前登革热防治存在问题目前登革热防治存在问题 1. 1. 基层医务人员对登革热早期诊断,尤其基层医务人员对登革热早期诊断,尤其 是重症病例的识别及其救治缺乏经验。是重症病例的识别及其救治缺乏经验。 2. 2. 现行诊断标准中无重症病例诊断标准,不现行诊断标准中无重症病例诊断标准,不 利于临床组织抢救,贻误救治时机。利于临床组织抢救,贻误救治时机。 3.
3、3. 实验室早期诊断技术有待提高实验室早期诊断技术有待提高 。 4. 医务人员对新版登革热诊疗指南不熟悉 病原学及流行病学 n登革病毒属黄病毒科,共有4个血清学,其 毒力及致病性DENV-2,31,4。 n传播途径:主要通过白纹伊蚊叮咬传播。 n人群普遍易感,感染后可对同型病毒持久免 疫,对异性病毒感染不能有效保护,若再次 感染异性或多个不同血清型病毒,机体发生 ADE等免疫反应,导致严重表现。 n流行于热带亚热带,我国南方及成人多发。 临床表现临床表现 uu本病的潜伏期为本病的潜伏期为3-153-15天,一般天,一般5-85-8天。天。 uu登革病毒感染可表现为无症状隐性感染、重症登革病毒感
4、染可表现为无症状隐性感染、重症 及非重症的临床表现。及非重症的临床表现。 uu是一种全身性疾病,临床表现复杂多样。是一种全身性疾病,临床表现复杂多样。 uu病程分为急性发热期、极期和恢复期。病程分为急性发热期、极期和恢复期。 uu多数为普通登革热,少数发展为重症登革热,多数为普通登革热,少数发展为重症登革热, 个别仅有发热期和恢复期。个别仅有发热期和恢复期。 急性发热期 n n 急性起病,首发高热,急性起病,首发高热,24h24h内可达内可达4040。部分病。部分病 例双峰热型。例双峰热型。 n n 发热时伴头痛,全身肌肉、骨骼和关节痛,明显乏发热时伴头痛,全身肌肉、骨骼和关节痛,明显乏 力,
5、恶心,呕吐,腹痛等症状。力,恶心,呕吐,腹痛等症状。 n n 急性期一般持续急性期一般持续2 27 7天。天。 n n 皮疹:第皮疹:第3 36 6天出现充血性皮疹、针尖样出血点天出现充血性皮疹、针尖样出血点 及及” ”皮岛皮岛” ”样表现等。样表现等。 n n 出血倾向:皮下出血、注射部位瘀点瘀斑、牙龈出出血倾向:皮下出血、注射部位瘀点瘀斑、牙龈出 血、鼻衄及束臂试验阳性等。血、鼻衄及束臂试验阳性等。 极期表现 n n 部分患者在退热后病情加重或高热持续不部分患者在退热后病情加重或高热持续不 缓解,可因毛细血管通透性增加导致明显缓解,可因毛细血管通透性增加导致明显 的血浆渗漏,严重者可发生休
6、克及其他重的血浆渗漏,严重者可发生休克及其他重 要脏器损伤等。要脏器损伤等。 n n 极期通常在病程第极期通常在病程第3 38 8天,重症预警指征天,重症预警指征 的发生标志着极期的开始。的发生标志着极期的开始。 n n 常伴有进行性常伴有进行性WBCWBC减少和减少和PLTPLT快速下降。快速下降。 血浆渗漏及严重出血表现 n n 部分出现血浆渗出表现,如球结膜水肿,胸腔部分出现血浆渗出表现,如球结膜水肿,胸腔 积液、腹水、心包积液、低蛋白血症等。积液、腹水、心包积液、低蛋白血症等。 n n HCTHCT升高的幅度常反映血浆渗漏的严重程度升高的幅度常反映血浆渗漏的严重程度 n n 血浆渗出严
7、重可引起休克,随着休克加重和持血浆渗出严重可引起休克,随着休克加重和持 续,发生代谢性酸中毒、续,发生代谢性酸中毒、MODSMODS、DICDIC。 n n 少数无明显血浆渗出,但出现严重出血如皮下少数无明显血浆渗出,但出现严重出血如皮下 血肿、消化道大出血、阴道出血、颅内出血、血肿、消化道大出血、阴道出血、颅内出血、 咯血、肉眼血尿等。咯血、肉眼血尿等。 严重器官损伤表现 n n 部分病例尤其是老人伴基础疾病患者,如发生部分病例尤其是老人伴基础疾病患者,如发生 休克未及时处理,可发生重要器官损害。休克未及时处理,可发生重要器官损害。 n n 可出现脑病表现(如剧烈头痛、嗜睡、烦躁、可出现脑病
8、表现(如剧烈头痛、嗜睡、烦躁、 谵妄、抽搐、昏迷、颈强直等),谵妄、抽搐、昏迷、颈强直等),ARDSARDS, 急性心肌炎,急性肝衰竭,急性肾衰竭等。急性心肌炎,急性肝衰竭,急性肾衰竭等。 恢复期表现 n n 极期后的极期后的2 23 3天,患者病情好转,胃肠道天,患者病情好转,胃肠道 症状减轻,进入恢复期。症状减轻,进入恢复期。 n n 部分患者可见针尖样出血点,下肢多见,部分患者可见针尖样出血点,下肢多见, 可有皮肤瘙痒。可有皮肤瘙痒。 n n WBCWBC计数开始上升,计数开始上升,PLTPLT计数逐渐恢复。计数逐渐恢复。 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 40 发病天数 体
9、温 临床表现 出血 休克 器官损害 血浆渗漏 实验室检查 白细胞 血小板 红细胞压积 血清学和病毒学 IgM/IgG 病毒血症期 发热期极期恢复期病程 38 3 6 热退期 双峰热 WHOWHO登革热严重性分类登革热严重性分类 有预警征 无预警征 有预警征 1.严重血浆渗漏 2.严重出血 3.严重器官损害 疑似登革热 于登革热流行区居住/旅行 发热且满足2个如下标准: 1.恶心、呕吐 2.皮疹 3.周身疼痛 4.束臂试验阳性 5.白细胞减少 6.预警征中任何一个 实验室确诊登革热 预警征 1.严重腹痛 2.持续呕吐 3.临床液体积聚 4.粘膜出血 5.嗜睡,焦躁不安 6.肝肿大超过2cm 7.
10、 HCT增加 8. 血小板显著下降 1.严重血浆渗漏 休克(DSS) 伴呼吸困难的液体积聚 2. 严重出血 通过临床医生评估 3.严重器官损害 AST/ALT1000U/L 意识障碍、肾衰等 登革热登革热 预警征预警征 重症登革热 登革热预警征的诊断标准重症登革热的诊断标准 WHO.2012.Handbook for Clinical Management of Dengue. 重症登革热的高危人群 1. 65岁以上老人; 2. 伴糖尿病、高血压、冠心病、肝硬化、 消化性溃疡、哮喘、慢阻肺、慢性肾功能不 全等基础疾病者; 3.二次感染患者; 4. 肥胖或严重营养不良者; 5. 孕妇或婴幼儿等。
11、 重症病例的临床预警指征重症病例的临床预警指征 n n 退热后病情恶化;退热后病情恶化; n n 严重腹部疼痛;严重腹部疼痛; n n 持续呕吐;持续呕吐; n n 四肢湿冷;四肢湿冷; n n 昏睡或易怒昏睡或易怒/ /烦躁不安;烦躁不安; n n 明显出血倾向;明显出血倾向; n n 肝肿大肝肿大2cm2cm; n n 少尿等少尿等 重症实验室预警指征重症实验室预警指征 n血小板快速下降(小于50109/L); n红细胞比容升高(HCT20%); 常见并发症常见并发症 n n 中毒性肝炎;中毒性肝炎; n n 急性心肌炎;急性心肌炎; n n 二重感染;二重感染; n n 输液过量;输液过
12、量; n n 电解质及酸碱失衡;电解质及酸碱失衡; n n 精神异常;精神异常; n n 急性血管内溶血等。急性血管内溶血等。 实验室检查实验室检查 n1.血常规:WBC减少,早期开始下降,第45天 降至最低点,以中粒细胞下降为主。PLT最低可降 至10109/L以下。出血严重者HGB下降。 n2. 尿常规:可见蛋白、红细胞、管型等。 n3.血生化:ALT/ AST升高常发生极期或恢复期; 部分心肌酶及血肌酐升高等。渗出严重者血清白蛋 白可降低等。 n4.凝血功能:可见纤维蛋白原减少,PT及APTT时 间延长,重症病例凝血因子、和减 少。 病原学及血清学检测病原学及血清学检测 n n 可采集急
13、性期及恢复期血液标本送检。有可采集急性期及恢复期血液标本送检。有 病原学检测条件的医院应尽快检测,或送病原学检测条件的医院应尽快检测,或送 CDCCDC检测。检测。 n n 急性发热期可应用登革热抗原(急性发热期可应用登革热抗原(NS1NS1)检)检 测及病毒核酸检测进行早期诊断,有条件测及病毒核酸检测进行早期诊断,有条件 进行病毒分离。进行病毒分离。 n n ELISAELISA及金标法检测及金标法检测Ig M/IgG Ig M/IgG 抗体,抗体, 用于诊断或初次用于诊断或初次/ /再次感染判别。再次感染判别。 初次及二次感染判别 n n 初次感染患者,发病后初次感染患者,发病后3 35
14、5天可检出后天可检出后 IgMIgM抗体,发病抗体,发病2 2周后达高峰,可维持周后达高峰,可维持 2323个月;发病个月;发病1 1周以后检出周以后检出IgGIgG抗体,抗体, 可维持数年。可维持数年。 n n 发病发病1 1周内,在患者检出高水平的周内,在患者检出高水平的IgGIgG抗体抗体 提示二次感染;也可结合捕获法检测的提示二次感染;也可结合捕获法检测的 IgM/IgGIgM/IgG比值进行综合判断。比值进行综合判断。 影像学检查影像学检查 n n CTCT或胸片可发现胸水或心包积液或胸片可发现胸水或心包积液 ,部分病,部分病 例有间质性肺炎表现。例有间质性肺炎表现。 n n BB超
15、可见肝脾肿大,重症病例的超可见肝脾肿大,重症病例的BB超可发现超可发现 胆囊壁一过性增厚,腹腔积液、盆腔积液。胆囊壁一过性增厚,腹腔积液、盆腔积液。 n n CTCT和和MRIMRI可发现脑水肿、颅内出血、皮下可发现脑水肿、颅内出血、皮下 组织渗出等。组织渗出等。 登革热并脑出血 MRI可见左侧顶叶及颞叶多发出血灶 彩色B超检查结果 发病第5天发病第13天 诊诊 断断 u流行病学资料:疫区,蚊叮咬史; u临床表现:发热,疼痛,皮疹,出血等; u实验室检查 :白细胞及血小板减少; u病原学检测阳性:IgM/G抗体、NS1及病 毒核酸等 u排除其他诊断 诊断分类诊断分类 uu疑似诊断疑似诊断:有流
16、行病学史,典型症状及体:有流行病学史,典型症状及体 征,征,WBCWBC或或PLTPLT减少等。减少等。 uu临床诊断临床诊断:疑似病例:疑似病例+IgM+IgM抗体阳性。抗体阳性。 uu实验室确诊实验室确诊:疑似或临床诊断:疑似或临床诊断+ + 急性期急性期 NS1 / /病毒核酸检测阳性或恢复期病毒核酸检测阳性或恢复期IgG IgG抗体抗体 倍以上升高等。倍以上升高等。 重症登革热诊断标准重症登革热诊断标准 一、一、 符合典型登革热的症状、体征符合典型登革热的症状、体征 二、二、 有下列表现之一者:有下列表现之一者: 严重出血:皮下血肿、呕血、黑便、阴道出血严重出血:皮下血肿、呕血、黑便、
17、阴道出血 、 咯血、肉眼血尿、颅内出血;咯血、肉眼血尿、颅内出血; 严重血浆渗漏:休克;严重血浆渗漏:休克; 重要脏器损伤或衰竭:重要脏器损伤或衰竭: ALT/ AST ALT/ AST1000IU/L1000IU/L 、 ARDS ARDS、急性心衰、急性肾衰、脑病等)。、急性心衰、急性肾衰、脑病等)。 老年登革热特点老年登革热特点 n1. 其临床症状与年轻人类似,发热、皮疹、肝脏 肿大、皮肤出血、腹痛等少见,而胃肠道出血、血 尿、心肌炎、急性肾衰竭的发病率高。 n2.导致重症登革热及死亡的危险因素: n较年轻患者有更高的血浆渗漏发生率及病死率; n约有10%的老年患者无合并发热; n急性肾
18、功能衰竭的高; n老年患者补液、复苏期间应同时考虑其与衰老相关 的心肺功能下降。此时易并发充血性心力衰竭及急 性肺水肿等,严密观察及调整液体输注量可明显降 低此类并发症发生。 鉴别诊断鉴别诊断 n n 与基孔肯雅热、肾综合征出血热、发热伴与基孔肯雅热、肾综合征出血热、发热伴 血小板减少综合征等鉴别;血小板减少综合征等鉴别; n n 与发热伴皮疹疾病如麻疹、荨麻疹、猩红与发热伴皮疹疾病如麻疹、荨麻疹、猩红 热、流脑、斑疹伤寒、恙虫病等鉴别;热、流脑、斑疹伤寒、恙虫病等鉴别; n n 脑病表现的病例与其它中枢神经系统感染脑病表现的病例与其它中枢神经系统感染 相鉴别;相鉴别; n n 白细胞及血小板
19、减低明显者,与血液系统白细胞及血小板减低明显者,与血液系统 疾病鉴别。疾病鉴别。 登革热的临床处理方案登革热的临床处理方案 n第一步 综合评估: 1.1.病史,包括症状、流行病学、过去史和家族史病史,包括症状、流行病学、过去史和家族史 2. 2.体格检查,包括全身体检和意识状态评估体格检查,包括全身体检和意识状态评估 3. 3.实验室检查,包括常规和登革热特异性检查实验室检查,包括常规和登革热特异性检查 第二步第二步 诊断,病程和病情严重性评估诊断,病程和病情严重性评估: : 第三步第三步 处理处理: : 1. 1. 传染病疫情报告传染病疫情报告 2. 2. 根据临床表现和其它情况分组治疗:根
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