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1、脊髓型颈椎病 Cervical spondylotic myelopathy CSM 压迫性颈脊髓病 Oppressive cervical myelopathy,颈椎病脊柱外科医师面对的问题是什么?,是源于椎间盘退变的一系列变化 不 稳 定 畸 形 神经受压,动刀子!,脊柱外科医师,1 畸 形 2 不 稳 定 3 神经受压,要解决关键问题是-神经受压-减压,(一)机械性压迫学说 (1)静态性压迫因素 (2)动态性压迫因素 (二)颈椎不稳定学说 (1)椎体间成角11度, (2)椎体滑移2-3mm (三)血液循环障碍学说 (1) 65-70%的脊髓血供来源于脊髓前动脉 (2)脊髓腹背侧受压 “钳
2、夹”机制,哇! 要考虑这么多因素,病例: 男,63岁,行走不稳三周行走入院.无外伤史. 入院后三天无明显诱因发展为迟缓性全瘫.,入院后第四天行单开门手术.术后一周复查MR. 现术后已近二月,颈6以下仍痉挛性全瘫.,广泛水肿,液化灶,脊柱外科医师的 梦想-椎间盘组织工程,退变椎间盘通过组织工程进行修复. 基础研究阶段.,消除颈椎病的起源,.组织成分移植 .颈椎间盘移植,椎间盘组织工程,脊柱外科医师的 希望 !,颈椎人工椎间盘置换技术 长达40年的探索 近几年快速发展,Bryan,解除了脊髓压迫 维持了间隙高度 保留了椎间运动,脊柱外科医师的 希望 ?失望?,颈椎人工椎间盘置换技术存在的问题 颈椎
3、运动学、动力学复杂 颈椎病病理理复杂 会面临其他人工关节的所有问题 适应症还在探索中 临床应用时间短,远期疗效是未知数 并发症已经出现,脊柱外科医师面对的现实问题?,怎样合理地把握传统颈椎手术 “ 减压固定融合 ” 之关系,评价一个好手术的标准: 减压是否彻底 疗效是否持久 创伤是否最小,? 哪有这样的好手术,郁闷,手术决策之困惑1,单纯软性颈椎间盘突出如何处理? -似乎很简单,存在不同的声音,甲 单纯椎间盘摘除不融合(神经外科医师)-早期的 乙 椎间盘摘除融合(Smith-Robinson,Cloward)-经典的 丙 椎间盘摘除融合+钢板固定(或融合器)-流行的 丁 微创摘除-时髦的 戊
4、人工椎间盘置换-后现代的 己 激光汽化/射频消融 (化为一缕青烟)-富有想象力的 庚 组织工程-未来的,手术决策之困惑2,多节段退变压迫脊髓 尤其是合并一定程度发育性颈椎管狭窄 何时放弃前路减压?,众所周知: 前路减压是直接减压,是一个不错的手术 优点: ,颈椎前路术式的适应症 患者Pavlov比率大于0.75者。 椎间盘或骨赘致脊髓腹侧受压者。 局限性颈椎管狭窄者。 我们面对的两个棘手问题 长节段减压融合后的邻椎病问题 多节段减压的有效范围问题,颈5次切减压植骨融合术后5年,脊髓压迫症状加重,邻椎病问题,我们等待新问题的出现,有效减压范围?,有效减压范围?,主要责任间隙,?,前方受压 椎管不
5、小,对与错,对与错,?,局限狭窄,对与错,?,局限狭窄,?,对与错,退变性狭窄,颈不稳,对与错,?,多节段受压,颈椎后路术式的适应症 广范发育性颈椎管狭窄症. OPLL所致广范椎管狭窄。 黄韧带肥厚致脊髓背侧受压者。 3、4个椎间以上的多发性病变者。 面对的问题 间接减压,损伤较大 难于处理前柱沉降相关问题(畸形,不稳,根痛等),1 畸 形 2 不 稳 定 3 椎管狭窄,后路手术面临挑战,对与错,?,文献资料,文献报道颈椎病再手术率为6.5-13%,再手术时间平均.年,再手术时间平均6年,合并发育性椎管狭窄的病例,前路减压术后近期疗效明显,但有较高的再手术率, 是否意味着 -应更多的采用后路手
6、术? -还是先前路手术再观望? -或积极地前后路同时手术?,我们困惑的是-,有前路减压可能者先前路减压 前路减压不彻底或复发者再二期后路手术 尽可能不前后路一期手术,我们的策略是:,手术决策之困惑,跳跃性节段颈椎病如何治疗,存在的问题,1、如果将中间相对正常的椎间盘一并切除融合,则损失了一个运动单位,并有一个长节段固定融合,上下端应力集中。 2、如果将中间相对正常的椎间盘保留导致中间间盘应力集中加速退变,脊髓受压。,不同观点,跳跃式切除不可取,中间节段应力集中,再手术率高。 -北医三院骨科, 王少波。中国脊柱脊髓杂志2005,15(2) 尽量保留正常椎间盘,减少长节段融合带来的问题 -长征医院
7、骨科,王意良,陈德玉。中国脊柱脊髓杂志2004,14(3),我们的对策:,中庸之道 如果中间间盘退变轻,相应平面椎管储备间隙大,则保留. 如果中间间盘退变较重,相应平面椎管储备间隙小,则融合. 选择性地应用人工椎间盘?,椎管储备 间隙小,手术决策之困惑4,后路减压加用内固定是否有必要?,病例:常规开门手术是否需要内固定? NO!,保留了颈椎运动 保留了绳栓结构 保留了椎管后壁,病例:OPLL椎管狭窄累及上颈椎,上部切除减压加内固定 下部开门重建绳栓结构,病例:上颈椎椎管狭窄全椎板切除,病例: 下颈椎OPLL椎管狭窄 上胸椎黄韧带钙化,颈6-胸2全椎板揭盖式减压 颈5-胸3跨减压范围固定,病例:椎管狭窄合并不稳畸形,如果行后路开门手术是否需要固定? YES!,建议:下列情况加用内固定,全椎板切除的 存在后突畸形的 明显创伤后不稳或退变性不稳的 颈椎后方绳栓样结构完整性连续性受损的,手术决策之困惑5,各种存在微小差异的颈前路钢板 各种结构相似的颈后路螺钉系统 各种材质形状的椎间融合固定器,我们是热忠于对种类繁多的 内固定器材逐个进行临床研究? 还是应该把更多的时间放在手术的决策上?,谢谢,
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