2018年颈椎病教学课件-文档资料.ppt
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1、概 述,颈椎病是当今世界性的常见病、多发病,也有一部分是疑难病。 由于颈椎病的临床表现复杂,病因病理的认识不一,诊疗手段的日益先进以及一些理论上的争议和临床上的困惑 。,概 述,颈椎病是一个跨学科的边缘性疾病,涉及到众多的学科领域,在丰富了颈椎病的理论知识和临床治疗的同时,也出现了不可避免的分歧和争议。 小针刀治疗方法,在颈椎病的治疗方面,以其对人体近乎无损伤、痛苦小、见效快、近期远期疗效好引起了医学界的瞩目和重视,得到了中国卫生部门和医学界的首肯,并将其升格为“针刀医学”。,定 义,国际上权威的颈椎研究学会 颈椎退行性疾病是指与颈痛和神经系统功能障碍有关的一系列临床症状。包括: 颈椎病引起的
2、颈痛; 椎间盘突出引起的神经根压迫(软性椎间盘突出); 颈椎病引起的神经根压迫(硬性椎间盘突出); 脊髓性颈椎病。,定 义,国 内 一般沿用1992年全国颈椎病会议上的定义: 因颈椎间盘退变本身及其继发性改变刺激压迫邻近组织,并引起各种症状和/或体征者,称之为颈椎病。 1、颈椎间盘退变本身及其继发改变。 (1)颈椎间盘退变是原发的、第一位的因素。 (2)继发改变:包括动力性异常、器质性改变。 2、刺激、压迫邻近组织:脊髓、血管、脊神经根、交感神经及食道等。 3、出现相应的症状和体征。,值得商榷的问题,颈椎病继发改变中的动力性异常只谈到椎节的失稳、松动与错位等,而忽略了动力性稳定结构中占主导地位
3、的肌肉组织。 1、椎间盘退变是引起颈椎病的重要原因之一,但不是第一位的原因。 2、颈部的肌肉损伤贯穿颈椎病的始终,颈椎稳定性,1、内源性稳定:椎体附件、椎间盘和相连的韧带,成静力性平衡。 2、外源性稳定:颈项部肌肉,构成动力性平横。,上位颈椎,C1,寰椎是一环状骨,上关节突与枕骨髁形成寰枕关节。 寰椎无棘突及椎体,但有前弓或后弓(均有结节及侧块)。 在侧块的紧后方有一沟,以通过椎动脉。,C2,枢椎的特点是椎体有一个向上的齿突,齿突原是寰椎椎体的一部分。以后脱离寰椎而同枢椎椎体融合而成。 齿突与寰椎前弓后面形成关节。 椎体上方在齿突两侧各有一向上关节面与寰椎连接。 棘突宽大且分叉,C1、上面观C
4、2,寰椎十字韧带,分横部与直接两部。横部即寰椎横韧带,肥厚而坚韧,连结寰椎左、右侧块的内侧缘及寰椎前弓后面的小结节。 前面微凹,中部略宽,有一纤维软骨构成的关节面,与枢椎齿突后面的关节面相关节。 自寰椎横韧带中部,向上、下方各发出一条纵行纤维束,上纵束(上脚)附着于枕骨大孔前缘,位于齿突尖韧带之后,下纵束(下脚)附着于枢椎椎体后面的中部,纵束加强横韧带的坚固性。 寰椎十字韧带主要作用是使齿突局限于寰椎前弓后面的关节切迹内,与齿突后关节面构成不大的关节腔,防止齿突向后朝脊椎方向移动。,寰枕后膜,较寰枕前膜薄而略窄,连接枕骨大孔后缘与寰椎后弓上缘之间,为一束宽大的条状纤维组织,相当于其他节段的黄韧
5、带结构。前面与硬脊膜紧密相连,后面接头后小直肌,两侧移行为关节囊。与寰椎后弓的椎动脉沟之间,围成一管,有椎动脉和枕下神经通过。椎动脉由此膜穿过入颅,而第1颈神经由此穿出。 有时寰枕后膜远侧部分可以钙化,在椎动脉及第1颈神经的后方形成一个骨弓,这可能是机体自我保护机制的体现,同时也说明了寰枕后膜完全可能发生纤维化以至钙化,那么寰枕筋膜挛缩也是可能出现的。,寰枕后膜,寰枕关节 由寰椎侧块两侧的上关节凹与相应的枕骨髁构成,属于椭圆形的联合关节,关节囊附于关节面周缘。 主要做俯仰运动。,寰枢关节,包括三个关节 在中部 由枢椎的齿状突与寰椎前弓后面和横韧带构成。 在外侧 寰椎下关节突与枢椎的上关节突构成
6、寰枢guan节。 关节囊大而松弛,关节面平坦,活动度较大。 寰、枢椎间无间盘组织,椎间结构不够坚固 易在外力下发生关节半脱位。,寰枢关节,齿状突与寰椎前弓的后壁、侧块的内侧壁均保持一定的距离,寰枢关节,枕寰枢关节的功能,枕寰间只有“点头”运动,而寰枢关节才有“摇头”运动。 寰枢关节的稳定性几乎完全依赖于韧带结构。寰椎环绕齿突运动,被横韧带牢固的固着于齿突上。横韧带(十字韧带)紧张而有弹性,维持着寰枢之间的正常关系。,下位颈椎,下颈椎,下位颈椎,椎体 矢状径平均为16mm,横径为23mm,下位椎骨较上节为大。从正面观,椎体上面中部微凹,两侧偏后呈隆起状,称钩突。其与相对应的上一椎体下面的斜坡相咬
7、合而构成钩椎关节,因最早为德国解剖学家Luschka所发现,故又称Luschka关节。 后弓 由椎弓根、关节突、椎板和棘突构成,C7,也称隆椎 其棘突大且不分叉,向后平伸。 C7的横突同样很大。 是临床上作为辨认椎骨序数的标志。,前纵韧带,为人体最长而坚韧的韧带。连接在颈椎椎体的前面,可分三层:深层纤维跨越椎间盘,将上、下椎体和椎间盘连接紧密,中层纤维跨越23个椎体,浅层纤维可跨过35个椎体。主要作用是限制颈椎过度后伸。,后纵韧带,起自第2颈椎,沿椎体后面直达骶管。在颈部较宽,与椎间盘接触处稍厚而坚韧。此韧带在椎体处连接较松。,棘间韧带,在相邻两椎骨棘突间有棘间韧带,棘间韧带前方与黄韧带相邻,
8、后方与项韧带相续。,黄韧带,位于相邻两个椎骨的椎弓板之间,即张于上、下椎板之间,自C2-3至L5-S1,为弹力纤维膜 起自上位椎弓板的下缘和前面;止于下位椎弓板的上缘和后面,在后面正中有一裂隙,其中有连接椎管内、外静脉丛的小静脉通过 预张力较大,项韧带,项韧带起于所有颈椎的棘突,止于枕外隆突和枕外嵴,其浅层纤维连于枕外隆凸与第七颈椎棘突之其浅层纤维之间,深层附着于寰椎后结节及全部颈椎棘突。项韧带两侧有头夹肌、颈夹肌等多块肌附着于其侧面,关节突关节,由上位椎体的下关节突关节与下位椎体的上关节突关节构成。 允许前屈、后仰、侧屈、旋转运动。 一般关节面与垂直方向成45夹角。 关节囊较松弛且有弹性,允
9、许颈椎较大范围的活动。 关节囊周围有丰富的神经分布,可能是疼痛的主要来源。,Luschka关节(构锥关节),从正面观,椎体上面中部微凹,两侧偏后呈隆起状,称钩突。其与相对应的上一椎体下面的斜坡相咬合而构成钩椎关节,因最早为德国解剖学家Luschka所发现,故又称Luschka关节。 起源及其形成过程:胎儿颈椎中不存Luschka关节。大约在4-5岁时骨性钩突形成。 临床意义在于有明显退变倾向,形成的骨赘可侵及椎动脉、颈神经根或脊髓前部。,Luschka关节(构锥关节),钩锥关节周围组织,肌肉解剖,颈部前方肌群,胸锁乳突肌(Sternocleidomastoid) 起点:乳突的外侧面和枕骨上项线
10、外侧12 止点:胸骨头-胸骨柄前表面 锁骨头-锁骨前表面的内13 作用:一侧收缩使头后仰 两侧收缩使头向同侧倾斜,脸转向 对侧。,胸锁乳突肌是引起各种头痛的许多激发点的常见部位。所有主诉头痛的病人都应该仔细检查胸锁乳突肌。,胸锁乳突肌,前斜角肌 起点:第3至第6颈椎横突的前面 止点:第1肋骨上缘的里面 中斜角肌 起点:第2至第7颈椎横突的后面 止点:第1肋骨上缘的外面 后斜角肌 起点:第5至第6颈椎和第7颈椎横突的后面 止点:第2肋骨的侧面,有时也可至第3肋骨,斜 角 肌,斜角肌,斜角肌的作用是使头向两侧侧屈、(旋转) ,我们也用其抬高胸廓,因而,斜角肌承受很大的张力,大部分人都存在这一肌肉的
11、问题。,作用:使颈部侧屈的主要肌肉 前斜角肌-双侧作用帮助颈部屈曲 后斜角肌-使颈部稳固,参与呼吸运动,在举高和搬动物品时也参与抬高胸廓。,斜角肌,前斜角肌的止点外移或肌肥厚、痉挛,或前、中斜角肌止点互相靠拢或交叉,均可使这一三角形裂隙狭窄,导致锁骨下动脉和臂丛各干卡压而产生临床症状-胸廓出口综合症。,是一个薄的扁平的皮下肌肉。 起点:口角和口角部的其他面部肌肉以及 下颌骨下部。 止点:胸骨部前面的浅筋膜。 作用:牵拉口角向下 牵拉胸部皮肤向上使颈部皮肤发紧(如恐怖时),颈阔肌,颈部后部肌肉,斜方肌 (Trapezius),上斜方肌 起点:上项线、项韧带和颈1到颈5的棘突 止点:锁骨的外13
12、中斜方肌 起点:第3颈椎到第3胸椎的棘突和韧带 止点:肩胛骨肩峰和肩胛冈的上部 下斜方肌 起点:第4到第12胸椎的棘突和韧带 止点:肩胛冈中部结节,作用:使肩胛骨向脊柱靠拢 上部肌束可 上提肩胛骨 下部肌束使肩胛骨下降,斜方肌 (Trapezius),肩胛提肌 起点: 第1-4颈椎的横突后结节 止点: 肩胛骨上角(脊柱缘一侧,上角和肩胛冈之间) 作用: 肩胛骨的提升和内收。,头半棘肌、颈半棘肌、头最长肌 起点: 头半棘肌-枕骨的基底部 头最长肌-恰好在头半棘肌的外侧 颈半棘肌-第2-5颈椎的棘突 止点: 第1到第6胸椎的横突,作用 伸展头部 侧屈颈部 前倾时支撑头,起点: 头夹肌-乳突和紧临乳
13、突枕骨的一小部分 颈夹肌-前两个或前三个颈椎横突的背面 止点: 第3-6胸椎的棘突 作用:伸展颈部并使头向同侧转动,头夹肌、颈夹肌,头夹肌 颈夹肌,是椎骨深层的小肌肉,存在于脊柱的全长。它的制约作用大于运动作用;在较大肌肉使脊柱弯曲时,它们防止个别的椎骨过度弯曲或旋转而脱位。 作用: 它们的主要功能主要是辅助大的肌肉。这些小的肌肉主要参与个别椎骨位置小的调整。,多裂肌和回旋肌,包括:头上斜肌,头下斜肌, 头后直肌,头后小直肌 肌连接: 头下斜肌连接前两个颈椎 其余的肌肉连接前两个颈椎和枕骨 作用: 伸展和旋转头部 使头向同侧倾斜,枕骨下肌,枕骨下三角 由枕骨下肌形成的三角(除了头后小直肌)叫做
14、枕骨下三角。 枕骨下三角的肌肉经常与颈后部其他肌肉引起常见的头痛,它们的激发点不可能与覆盖它们上的肌肉的激发点区分开。它们也与其他肌肉一同被治疗。,颈椎的神经与血管,1、C17在相应椎骨上方的椎 间 孔出椎管。 2、C8在C7与T1之间的椎间孔出椎管。 3、分支: 1)脊膜支:极小支,在脊神经分为前后支之前发出,然后再经椎间孔返回椎管,分布于脊髓被膜、椎骨、椎间盘、韧带骨膜等处。 2)后支:除第C1、2神经外,都较前支细小,呈节段的分布 主要分支: (1)枕下神经: C1的后支,分布项部深肌。 (2)枕大神经: C2分布枕部皮肤。 (3)第3枕神经:分布枕部皮肤。 3)前支:除第C1、2神经外
15、,都较后支粗大,颈椎的神经与血管,位置:胸锁乳突肌上部深方。 组成:C14的前支 分支: 皮支:枕小神经、耳大神经、颈横神经、锁骨上神经 肌支:膈神经 运动纤维:膈肌 感觉纤维:胸膜、心包、膈下腹膜;右侧肝、胆、肝外胆道 损伤:同侧膈肌瘫痪,腹式呼 吸减弱或消失, 甚至有窒息感,受刺激可发生膈逆。,1、颈丛:,颈椎的神经与血管,1、颈丛:,颈椎的神经与血管,2、臂丛:,(一)臂丛的组成和位置,组成:C5-8,T1一部分 位置:经颈根部、锁骨下动脉的上方,锁骨之后进入腋窝。绕腋动脉形成内侧束、外侧束、后束。 (二)臂丛的分支 (1)胸长神经(C5-C8):发自锁骨上部,分布前锯肌 (2)肩胛上神
16、经(C5-C7):发自锁骨上部,分布冈上、下肌及肩关节。 (3)胸外侧神经(C5-C7):发自外侧束,分布胸大肌。,颈椎的神经与血管,(4)胸内侧神经(C8-T1):发自内侧束,分布胸小肌、胸大肌下部。 (5)胸背神经(C6-8):发自后束,分布至背阔肌。 (6)腋神经(C5-C6):发自后束经四边孔至三角肌 损伤:肩不能外展(肩部骨突起,三角肌区皮肤感觉障碍) (7)桡神经(C5-T1):发自后束,颈椎的神经与血管,M 正中神经 U 尺神经 R 桡神经,皮肤的神经分布,颈椎的神经与血管,颈总动脉 1、来源:右颈总动脉起自头臂干,左颈总动脉直接起自主动脉弓。 2、走行两侧颈总动脉均沿食管、气管
17、和喉的外侧上升。 3、分支:在甲状软骨上缘处分为颈内动脉和颈外动脉。,颈椎的神经与血管,椎动脉: 由锁骨下动脉第一段发出,左右各一,沿前斜角肌内侧上行,穿上六位颈椎横突孔,经枕骨大孔上升到颅内后,两条椎动脉在脑桥下缘汇合在一起,形成一条粗大的基底动脉 。供应大脑后 2/5 的血液,包括枕叶、颞叶的基底面及丘脑等,发病机制,颈椎病发病机制,颈椎病发病机制,诊断,病史采集,一般情况: 1、 年龄 2、职业 起病原因: 1、外伤 2、劳损 3、风寒湿邪 首次出现的症状 其性质和特点对诊断和鉴别诊断有重要意义,对于疾病的预后和选择针刀治疗方法有直接关系,应该尽可能详细了解。 发病后的治疗史,病史采集,
18、疼痛 1、疼痛部位 2、疼痛性质 3、有无放射痛 4、疼痛与体位、活动的关系 5、疼痛的治疗后反应 6、有无肌肉萎缩,颈椎临床检查,1、望诊:姿势、畸形等 2、触诊: 1)方法:三指、双拇指、单拇指 2)内容:棘突、横突、棘间压痛、上下项线间、枕神经压痛、斜角肌压痛、肩胛提肌压痛;关节错位,生理曲度等 3、动:颈椎活动度、肌张力及肌力检查、步态、神经反射 4、特殊检查 5、影像学检查:,触诊的方法,1、三指(食、中、无名指)触诊:中指架在棘突顶上,食指和无名指分别放在棘突旁,自第二颈椎棘突沿颈椎滑下,仔细感觉颈椎生理曲度的变化(如有无消失、反张、后凸、成角等)、项韧带有无增厚、压痛,椎旁肌肉有
19、无压痛、结节增厚,棘突有无偏歪等。 2、双拇指触诊法(“八”字触诊法)双手四指微屈,拇指轻度背伸外展,呈外“八”字,用双拇指指腹桡侧在患处和肌肉纤维走形方向检查有无增厚、肌肉弹性有无改变等。 3、单拇指触诊法:用一手拇指指腹桡侧在患处与纤维(肌肉、韧带)走行方向、颈椎纵行方向垂直按次序依次左右分拨、按、摸、检查有无软组织损伤和解剖位置异常。,触诊的内容,1、棘突压痛:颈椎病常见。 2、棘突间压痛:对颈椎病的定位关系密切,尤以发病早期压痛点的位置,一般均与受累的椎节位置一致。但在疾病后期,由于病变相对稳定,压痛点反而不明显。,触诊的内容,3、椎旁压痛:沿棘突两侧由上而下、由内及外顺序检查有无压痛
20、点: 颈椎中线两侧压痛多见,可扪及硬结和条索状物,是为关节柱部位软组织损伤; 横突尖部及其后侧压痛,提示后关节突移位; 横突尖前部压痛者,可以提示椎体后外缘增生、椎间盘突出和斜角肌病变,其疼痛多向肩、臂、手放射; 脊神经受累者,压痛点以下颈椎横突,肩胛骨内侧及第1、2颈椎椎旁为多,基本上沿斜方肌走行。,触诊的内容,4、椎动脉压痛点:位于乳突尖和枢椎棘突连线中外1/3交界处的下方及胸锁乳突肌后缘的后方,在枕大神经之外,此点深处是寰椎与枢椎之间一段裸露于椎动脉孔之外的最长的一段椎动脉,椎动脉型颈椎病此处多有压痛,或异常感,但不宜重压,以免诱发晕厥,针刀治疗时亦应注意勿伤及此处的椎动脉。 5、枕神经
21、压痛点:枕大神经位于乳突与枢椎棘突连线中点的凹陷处;枕小神经位于乳突后下方的胸锁乳突肌后缘处,有压痛者提示高位颈椎病(多位于C2),或者项筋膜挛缩,也可能是枕下三角肌肉痉挛造成。 6、颈椎横突压痛:以颈椎2、3、4横突的压痛最为多见,差不多90%左右的颈椎病患者可以找到压痛点,另外,颈椎14横突为肩胛提肌上部的附着点,故临床上发现许多肩胛提肌在肩胛骨内上角有压痛者,也常在上述横突上出现压痛。,触诊的内容,7、前斜角肌压痛(锁骨上窝)提示有颈肋或颈椎病。 8、冈上肌、斜方肌上部压痛点:冈上肌起于冈上窝,止于肱骨大结节,斜方肌上部起于枕外隆突和上项线,止于锁骨外1/3肩峰和肩胛冈。此点疼痛可向颈部
22、放射,影响颈部活动。患侧颈部疼痛,活动受限,枕部痛,同时可引起耳鸣、偏头痛等。 9、肩胛提肌压痛点:该肌起于上4个颈椎横突,止于肩胛骨内上角。肩胛骨内角压痛点非常多见,按压时疼痛可放射至同侧颈项、前额,甚至眼部,有的病人向下放射至冈下肌直到手部。可触及条索状或结节感。,触诊的内容,10、上项线与下项线:多为头后大、小直肌,头上斜肌、头半棘肌及斜方肌等的附着处的压痛点。 11、颈椎椎体前方触诊:示指和中指在胸锁乳突肌颈动脉鞘内侧将甲状腺、气管及食管推过中线,即可触及颈椎椎体和椎间盘前部,如有明显压痛,可能提示该部损伤或病变。,颈椎活动范围,颈段运动的六个自由度 :,屈伸,侧屈,旋转,肌力检查,颈
23、椎病患者由于神经根或脊髓不同程度受损,可造成三角肌、肱二头肌、肱三头肌及手部小肌肉等肌肉力量减弱或萎缩、无力。,步态,是判定神经系统和肌肉功能的重要方法。 有助于颈椎病的诊断和鉴别诊断。,痉挛步态,主要因痉挛性瘫痪导致。 单侧发病,可因肌肉挛缩显得患肢较长,且伴屈曲困难,所以步行时需将骨盆提起,下肢向外做半圆形旋转动作。 双下肢痉挛着除上述情况外,尚伴有股内收肌收缩而成交叉样步态,形成“剪刀样”步态,主要见于脊髓受压的早期病例。,共济失调步态,主要见于小脑病变者。 步行时两腿呈分开之“阔底步态”,严重者似醉酒者,易于判定。,垂足步态,当腓总神经麻痹时,因足下垂形成拖足行走,或将患肢的膝关节提得
24、较高,之后足尖再着地行走,更多见于腰椎和腓总神经本身病变。,基底节病变步态,在震颤麻痹者,由于起步和停步都困难,形成前冲后蹶样步态。,颈椎病的特殊检查,前屈旋颈试验,先让患者头颈部前屈,然后向左、右方向旋转活动,如果颈椎出现疼痛即属阳性。 阳性结果一般提示颈椎小关节有退变。 但应注意,对于椎动脉第三段受压者,检查时避免诱发症状。,椎间孔挤压试验,又称压头试验。 先让患者将头向患侧倾斜,检查者左手掌心向下平放于患者头顶部,右手握拳轻轻叩击左手背部,使力量向下传递。 如有神经根性损伤,则会因间孔的狭小而出现肢体放射疼痛或麻木等感觉,此即为阳性。,臂丛牵拉试验,患者坐位,头稍前屈并转向健侧(颈部无症
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