压疮的机理及护理-文档资料.ppt
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1、压疮的定义:,压疮是指局部组织长时间受压,血液循环障碍,局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织溃烂和坏死。压疮也叫褥疮,易发生在骨质凸出的部位,如骶尾部、坐骨结节、股骨大转子、足跟部等。常见于瘫痪和长期卧床患者。,压疮的好发部位,压疮多发生于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处,并与卧位有密切的关系。 仰卧位时:好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟处,尤其好发于骶尾部。 侧卧位时:好发于耳廓、肩峰、肋骨、髋骨、股骨粗隆、膝关节的内外侧及内外踝处。 俯卧位时:好发于面颊、耳廓、肩峰、女性乳房、肋缘突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等处。 坐位时:好发于坐骨结节、肩
2、胛骨、足跟等处。,压疮的好发部位,压疮的好发部位,压疮的外源性因素,压疮的分级,压疮国际分级方法 1级:皮肤完整,在受压发红区手指下压,皮肤颜色没有变白。 进一步描述:皮肤完整、可能有疼痛、硬肿、较热或较冷。肤色深的可能没有明显的压红,但颜色与周围不同。 2级:皮肤损失表皮或真皮,成表浅性溃疡,或完整的或破溃的水疱。 进一步描述:周围无坏死组织或瘀血/肿的溃疡。此期不适用于描述皮肤撕裂伤、带状疱疹、失禁引起的皮炎、浸渍及皮肤擦伤。,压疮的分级,压疮国际分级方法 3级:全层皮肤缺损,侵入皮下组织,但尚未侵犯筋膜。 进一步描述:可见皮下脂肪,但没有骨骼、肌腱或肌肉暴露、有腐肉但未涉及深部组织、可有
3、潜行和窦道。位置原因:鼻梁、耳、枕和踝部,溃疡表现较浅;肥胖部位则非常深。 4级:伤口坏死至肌肉层,骨骼,肌腱等。 进一步描述:可能会部分覆盖腐肉或焦痂、常常有潜行或窦道、有时伴有骨髓炎、骨骼肌肉肉眼可见。部位原因:鼻梁、耳、枕和踝部,溃疡表现较浅。,压疮的分级,美国补充的分级方法 可疑深部组织损伤期(深度未知): 由于压力或剪切力造成软组织损伤,在完整但退色的皮肤上出现局部紫色或黑紫色、或形成充血性水疱。 组织疼痛、硬肿、腐烂、较冷或较热。 即便接受最佳治疗,也可能快速发展为深层组织的破溃。,压疮的分级,美国补充的分级方法 不可分期压疮: 全层皮肤丢失,伤口床被腐肉或焦痂覆盖,不能观察伤口深
4、部情况,可能3级/4级。 足跟部的固定焦痂(干燥、附着紧密、完整且无红肿或波动性):相当于机体的天然覆盖物,不该清除。,压疮的评估,首先要做好易患人群的评估: 包括昏迷、瘫痪、自主活动丧失、长期卧床、身体局部长期受压、肿瘤恶液质、高热、水肿、大小便失禁、危重病人、术后卧床病人及其他压疮危险病人。,压疮的评估,其次是评估患者发生压疮的危险因素。 评分在1518分为低度危险压疮, 评分在1314分为中度危险压疮, 评分12分为高度危险压疮。 病人入院后立即进行评估,对中高危人群每班进行皮肤交接,当病情发生变化时随时进行评估。高度危险压疮病人每天进行评估填表,其他病人每周进行评估填表,病情发生变化随
5、时进行评估。,压疮的评估,压疮伤口的评估,评估内容: 1、伤口大小:(长宽)可用直尺测量伤口,头到脚方向为长,左到右为宽。 2、深度:将无菌止血钳直接放到伤口最深处,测量止血钳与皮肤表面平起点到止血钳头的距离。 3、潜行深度:测量时将无菌止血钳沿边缘直接放入深至止血钳能到的最深处,测量止血钳与皮肤表面平起点到止血钳头的距离。 4、组织形态:黑色结痂、黄色腐肉、红色肉芽组织、表皮增生、伤口组织周围硬度。 5、渗出液:粉红血性、黄色澄清、黄脓、绿黄脓或褐色,气味有:无味、臭味。 6、伤口周围皮肤或组织:正常、泡白、粉红、深红、紫色、黑色。,压疮的局部评估,压疮的部位、大小、分期 组织形态、气味 渗
6、出液量,潜行隧道 有无存在感染 周围皮肤情况 病人一般情况及基础疾病 都需要做记录,敷料的应用,透明薄膜类敷料 水胶体敷料 泡沫类敷料,透明薄膜类敷料,是一种有粘性的半透膜,氧气和水蒸气自由通过,液体细菌不可通过。 适应症:一期压疮;小量渗液或无渗液的伤口;配合水凝胶用于坏死的干性伤口。目前我科常用的是安舒妥、透明敷料3M 优点:氧气、水蒸气等自由通过;提供湿性环境,常与水凝胶合用,促进黑痂及坏死组织溶解;防止液体进入,可以沐浴;顺应性好,常用于水胶体敷料的边缘,防止卷曲。 缺点:吸收渗液能力差,周围皮肤脆弱或感染伤口不能使用,可能浸渍周围皮肤,解除时伤口表面新生上皮可能会被带走。,水胶体敷料
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