右心室心肌梗死-精选文档.ppt
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1、概 述,1930年Saunders首次报到右心室心肌梗死 此后40年间对 RVMI 认识不够 1974年Guiha 发布了 RVMI 经典研究报告 1980年以后开始对 RVMI 重视 目前对 RVMI 的诊断仍显不足 下壁梗死中 RVMI 发生1050%,右心室解剖,RV是一个由窦状体和流出道组成的新月形 RV和LV的心输出量相同,但前者肌重仅为后者的六分之一,并且由于肺循环血管阻力只是体循环血管阻力的十分之一,因此RV仅完成每搏作功的四分之一,相关生理 右心室耗氧量少,右心室壁厚度是左室的1/31/2 右心室肌肉重量为左室的1/6 肺血管阻力为体循环的1/10 右心室做功仅为左室1/4,相
2、关生理 右心室供氧量多,收缩期/舒张期右室心肌血液灌注比例高 应激状态下右室心肌摄取氧能力增加 右室心肌存在丰富的侧枝循环 右室心肌壁薄,由左右两侧冠状动脉所灌注,并有丰富的侧支循环。,右室的血供,圆锥支动脉供血于RV流出道 锐缘支动脉供血于RV外侧壁 后降支动脉供血于RV后壁和室间隔,右圆锥动脉 窦房结动脉 锐缘支 后降支 房室结支 左室后支,RVMI 罪犯血管,右冠脉 占85%,为主要罪犯血管 回旋支占10 %,为次要罪犯血管 前降支极少成为罪犯血管,RVMI 分级,I级:RV后壁梗死面积小于50; 级:梗死面积有限,但没有超过后壁的50; 级:后壁梗死,但没有超过前侧壁的50; 级:RV
3、后壁梗死并且超过前侧壁的50。,RVMI 分级,RV缺血和(或)坏死可以分为4级: I级:RV后壁梗死面积小于50; 级:梗死面积有限,但没有超过后壁的50; 级:后壁梗死,但没有超过前侧壁的50; 级:RV后壁梗死并且超过前侧壁的50。,心电图表现,V4RV6R 导联 ST段抬高1mm 特异性,敏感性 90 % 在下壁心肌梗塞时V3R、V4R的ST段抬高伴T波直立者提示右冠脉闭塞;V3R、V4R的T波倒置提示左旋支冠脉闭塞。 近年来已证实右胸导联(V3R、V4R)ST段抬高1mm对右室梗塞的诊断尚存在一定的局限性,因为当有左束支阻滞、心包疾病、左室前壁损伤或梗塞,急性肺栓塞时,V4R导联ST
4、段抬高对诊断右室梗塞无特异性。广泛性右室梗塞并发大面积左室梗塞时,V3R、V4R的ST段可无任何改变,但V5RV7R的ST段则有异常改变。 导联ST段抬高导联(ST/1)。 STV2压低与STavF抬高的比值50%。,下壁心梗患者,建议常规加做镜像导联 V3R 到V6R 出现ST段抬高或Q波,心脏超声,右心室内径扩张23mm,右室舒张末期内径/左室舒张末期内径0.63,室间隔与左室后壁呈同向运动; 右室节段性运动障碍; 右室壁运动缺失或矛盾运动; 右心室腔内可有附壁血栓。,血流动力学,右房压和右心室充盈压(RVFP)与左室舒张压相比,有不成比例的升高。 PVFP/LVFP 0.65 , 静息时
5、或容量负荷后, 右房压10mmHg(1.33kPa),右房压与PCWP 之比1.0; 肺动脉舒张压和PCWP 正常或略偏高; 心排出量和周围动脉压降低。,右室梗死的病理生理,临床表现,低血压 颈静脉充盈或怒张 双肺听诊清晰 称为RVMI 三联征,敏感性25 % ,特异性95 % Kussmaul征,敏感性88 %,特异性100 %,临床表现,(1)Kussmaul 征阳性(深吸气时颈静脉怒张):由于右室梗死,右室顺应性和收缩功能降低所引起的右室舒张末压、右房压和静脉压增加所致。正常人吸气时胸腔内压降低,静脉压降低,回心血量增多,而此类病人由于右室舒张功能不全使静脉回流受阻,导致静脉压进一步增高
6、。 (2)颈静脉怒张、肝大:此为静脉系统淤血所致。 (3)心脏三尖瓣区出现S3 或S4 奔马律:系右室顺应性下降和右房排血阻力增高之故。 (4)因右室扩大,可出现相对三尖瓣关闭不全。 (5)严重者可出现低血压和休克。,(6).心律失常 各种类型的心律失常均可出现,但以心动过缓型心律失常为常见。这是由于窦房结功能障碍和房室传导阻滞。房室传导阻滞的发生率为48%,其阻滞部位多在希氏束以上,可能与绝大多数房室结动脉起源于右冠状动脉分支有关。 其中颈静脉压升高和Kussmauls 征是右室缺血或坏死最精确的临床指标。,鉴别诊断,1.肺栓塞 可出现右心压力升高,PCWP 不高,这一特点与右室梗死相似,但
7、急性肺栓塞的肺动脉压明显升高,可与后者鉴别。 2.心包炎及心包积液 二维超声心动图可明确心包积液的诊断。缩窄性心包炎时,尽管右心压升高,但超声可呈现右室腔变小,心包增厚,因而易于与右室梗死相鉴别。 3.下壁心肌梗死 下壁MI 常因血管迷走反射导致低血压,其与右室梗死时的低血压主要不同点在于前者右心压力降低,而后者升高。左室梗死所致的心源性休克时,低血压和肺淤血同时存在,PCWP 明显升高,这些均和右室心梗不同。,治疗 (1)补液扩容,1.一般治疗同左室心梗. 2.输液疗法(扩容): 目的在于增加血容量,提高右房、右室充盈压,增加肺血流量,从而提高左室充盈压,增加排血量,以纠正右室梗塞所致的低B
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