《内科疾病循环》ppt课件-文档资料.ppt
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1、第五节 原发性高血压,一、概述,以血压升高(收缩压140mmHg和(或)舒张压90mmHg)为主要临床表现的综合征,简称高血压。 影响重要脏器,如心、脑、肾的结构和功能,最终导致这些器官的功能衰竭。 脑血管疾病的重要病因和危险因素。 心血管疾病死亡的主要病因之一。,交感神经系统活性亢进:神经中枢功能改变,交感神经系统活性亢进,儿茶酚胺浓度升高,阻力小动脉收缩增强 肾性水钠潴留:各种病因引起的肾性水钠潴留,组织过渡灌注,全身阻力小动脉收缩 肾素血管紧张素醛固酮系统(RAAS)激活:血管紧张素II为主要效应物质,作用于AT1受体,使小动脉收缩,并刺激醛固酮和去甲肾上腺素分泌 细胞膜离子转运异常,二
2、、病因与发病机制,症状: 大多起病缓慢、渐进,一般缺乏特异性临床表现 头晕、头痛、疲劳、心悸等,不一定与血压水平有关 可出现视力模糊、鼻出血等较重症状 约1/5患者在测量血压和发生并发症时才发现 体征: 血压随季节、昼夜、情绪等因素有较大波动 听诊时可有主动脉瓣区第二心音亢进 收缩期杂音 少数在颈部或腹部可听到血管杂音,三、临床表现,恶性或急进型高血压: 病情急骤发展,舒张压持续130mmHg 并有头痛、视力模糊、眼底出血和视乳头水肿 肾脏损害突出 病情进展迅速,常死于肾功能衰竭、脑卒中或心力衰竭,并发症,1.高血压危象:因紧张、疲劳、寒冷、嗜铬细胞瘤阵发性高血压发作、突然停服降压药等诱因,小
3、动脉发生强烈痉挛,血压急剧上升,影响重要脏器血流供应而产生危急症状 2.高血压脑病:重症高血压患者,过高的血压突破了脑血流自动调节范围,脑组织血流灌注过多引起脑水肿,3.脑血管病:脑出血、脑血栓形成、腔隙性脑梗塞、短暂性脑缺血发作 4.心力衰竭 5.慢性肾功能衰竭 6.主动脉夹层:血液渗入主动脉壁中层形成的夹层血肿,并沿着主动脉壁延伸剥离,是严重的心血管急症,猝死的病因之一,四、辅助检查,常规检查 尿常规、血糖、血电解质、血胆固醇和甘油三酯、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白、肾功能、血尿酸和心电图 眼底检查、超声心动图 特殊检查 24小时动态血压检测、踝/臂血压比值、心率变异、颈动脉内膜中层厚度、动
4、脉弹性功能测定、血浆肾素活性等,五、诊断与鉴别诊断,高血压的诊断必须以未服用降压药物情况下2次或2次以上非同日多次血压测定所得的平均值为依据 鉴别原发性还是继发性 高血压分级 高血压危险分层,不同地区血压的定义和分类,高血压患者心血管危险分层标准,用于分层的危险因素:男性55岁,女性65岁;吸烟;血胆固醇5.72mmol/L;糖尿病;早发心血管疾病家族史(发病年龄女性65岁,男性55岁) 靶器官损害:左心室肥厚(ECG或超声心动图);蛋白尿和/或血肌酐轻度升高(106-177 mol/L);超声或X线证实有动脉粥样硬化;视网膜动脉局灶或广泛狭窄 并发症:心脏疾病;脑血管疾病;肾脏疾病;血管疾病
5、;重度高血压性视网膜病变,鉴别诊断,继发性高血压 定义:由某些确定的疾病或病因引起的血压升高 主要病因 肾实质性高血压 肾血管性高血压 原发性醛固酮增多症 嗜铬细胞瘤 皮质醇增多症 主动脉缩窄,六、治疗,(一)非药物治疗 适用于所有高血压 改善生活行为 减轻体重 减少钠盐摄入 补充钙和钾盐 减少脂肪摄入 限制饮酒 增加运动,(二)药物治疗 降压药治疗对象: 高血压2级及以上 高血压合并糖尿病,或已经有心、脑、肾靶器官损害和并发症 血压持续升高6月以上,改善生活行为后血压仍未获得有效控制 高危和极高危患者,血压控制目标值: 原则上将血压降到患者能最大耐受的水平,主张血压控制目标值至少140/90
6、mmHg 合并糖尿病或慢性肾脏病者血压控制目标值130/80mmHg 老年收缩期性高血压的降压目标水平,收缩压140150mmHg,舒张压90mmHg但不低于6570mmHg,1.利尿剂,包括噻嗪类、袢利尿剂和保钾利尿剂三类 适用于轻、中度高血压 能增强其他降压药物的疗效 噻嗪类利尿剂的主要不利作用是低钾血症和影响血脂、血糖和血尿酸代谢,因此推荐小剂量,痛风患者禁用 保钾利尿剂可引起高血钾,不宜与ACEI合用,肾功能不全者禁用 袢利尿剂主要用于肾功能不全时,2.受体阻滞剂,包括选择性(1)、非选择性(1与2)和兼有受体阻滞三类 适用于各种不同严重程度高血压,尤其是心率较快的中、青年患者或合并心
7、绞痛患者 不良反应主要有心动过缓、乏力和四肢发冷 禁忌:急性心力衰竭、支气管哮喘、病窦综合征、房室传导阻滞和外周血管病,3.钙通道阻滞剂(CCB),分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类 起效快,作用强,剂量与疗效呈正相关,疗效个体差异较小,与其他类型降压药物联合治疗能明显增强降压作用 开始治疗阶段可反射性交感活性增强,尤其是短效制剂,可引起心率增快、面色潮红、头痛、下肢水肿 非二氢吡啶类抑制心肌收缩及自律性和传导性,不宜在心力衰竭、窦房结功能低下或心脏传导阻滞患者中应用,4.血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI),起效缓慢,34周达最大作用,限制钠盐摄入或联合使用利尿剂可起效迅速和作用增强 特别适用于伴有
8、心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者 不良反应:刺激性干咳和血管性水肿 高血钾、妊娠妇女和双侧肾动脉狭窄患者禁用, 血肌酐超过3mg/dl患者慎用,5.血管紧张素II受体阻滞剂(ARB),起效缓慢,持久而平稳,68周达最大作用 作用持续时间能达到24小时以上 低盐饮食或与利尿剂联合使用能明显增强疗效 治疗对象和禁忌与ACEI相同,不引起刺激性干咳,高血压急症,定义: 短时期内(数小时或数天)血压重度升高 舒张压130mmHg和(或)收缩压200mmHg 伴有重要脏器组织严重功能障碍或不可逆性损害 治疗原则: 迅速降低血压(可静脉使用硝普钠、硝酸甘油、尼卡地平等) 控制性降压
9、 合理选择降压药物 避免使用的药物:如利血平,强力的利尿降压药,复习思考题,1. 我国血压判别标准是什么? 2. 如何诊断原发性高血压? 3. 原发性高血压的治疗原则是什么?常用降压药物有哪几类? 4. 高血压急症如何处理?,第六节 冠状动脉粥样硬化性心脏病 (冠心病),一、概述,冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞,或/和冠状动脉痉挛,导致心肌缺血、缺氧或坏死,而引起的心脏病,统称为冠状动脉性心脏病,亦称缺血性心脏病,简称冠心病。,冠心病分型,无症状性心肌缺血:无症状,但有心肌缺血的客观证据 心绞痛:呈典型的心绞痛发作特征 心肌梗塞:冠脉闭塞所致心肌坏死 缺血性心肌病:反复心肌缺血导致心肌纤维化
10、,心脏扩大,主要表现为心力衰竭和心律失常 猝死:心肌缺血电生理紊乱猝死,心绞痛,主要分为: 稳定型 不稳定型,稳定型心绞痛,定义:在冠状动脉狭窄的基础上,由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的、暂时的、可逆的缺血与缺氧综合征 机制:心肌氧供与氧耗失衡(氧供、氧耗) 氧供:冠脉直径-冠脉狭窄氧供 氧耗:心肌收缩力、张力、心率;心率X收缩压 疼痛产生机制:无氧代谢产物(乳酸、多肽类物质)刺激心脏内植物神经的传入纤维末鞘,经胸交感神经节大脑,临床表现,症状: 发作性胸痛的特点 部位:胸骨体上段或中段之后或心前区,常向左臂内侧、左肩放射 性质:压迫感、压榨样、紧缩性,偶伴恐惧、濒死感 诱因:劳力、情绪激动、
11、饱餐、寒冷 持续时间:35min,不少于1min、不超过15min 缓解方式:休息或含服硝酸甘油后12分钟缓解 体征:可伴面色苍白、出冷汗,血压升高、心率增快,辅助检查,心电图:心肌缺血相邻2个以上导联ST段下斜型或水平型下移,发作间歇恢复正常 静息心电图:多无异常 发作时心电图:ST段压低0.05mV 运动心电图 动态心电图,稳定型心绞痛发作时ECG,V4、V5、V6 和、aVF导联ST段呈水平型下移 0.1mV,动态心电图:纪录24小时,显示活动和症状出现时的心电图变化。3个“1”ST段下移1mm,持续时间1min,间隔时间1min,辅助检查,放射性核素检查:201TI-和99mTc-MI
12、BI心肌灌注显像、血池扫描 胸片:一般正常,无特异性 UCG:UCG局限性室壁运动异常提示冠心病 多层螺旋X线计算机断层显像,状动脉二维或三维重建:提供参考 冠状动脉造影:诊断和治疗“金标准”,心绞痛的鉴别诊断,急性心肌梗死:程度更严重 肋间神经痛、肋软骨炎 心脏神经官能症 消化系统疾病 其他:主动脉瓣狭窄、关闭不全,肥厚型心肌病,X综合征等亦可引起心绞痛,冠脉供血,心肌耗氧,心率加快,心肌张力增加,心肌收缩力加强,循环血量减少,冠脉狭窄固定,冠脉痉挛,受体阻滞剂(B),硝酸酯 (C),地尔硫卓类钙拮抗剂,介入或手术治疗,心绞痛的治疗,心绞痛的治疗发作期,立即停止体力活动,必要时给予镇静、吸氧
13、 使用作用快的硝酸酯制剂:硝酸甘油、消心痛 扩张冠状动脉心肌供血 扩张静脉减轻心脏前、后负荷心肌氧耗,心绞痛的治疗缓解期,1.硝酸酯类制剂:基础治疗,主要扩张静脉,减轻心脏前负荷,同时有扩张冠状动脉的作用 2.-B:HR、BP,心肌收缩力心肌氧耗劳力型心绞痛首选 3.钙通道阻滞剂:抑制心肌收缩力,扩张血管降低心脏前后负荷心肌氧耗;扩张冠状A增加心肌血供;变异型心绞痛首选,4.抑制血小板聚集:阿司匹林 5.抗凝治疗:改善微循环,预防血栓形成 6.调脂治疗:降低LDL、TC、TG,升高HDL 7.介入治疗:PTCA再通 8.外科手术:冠状动脉搭桥术(CABG),左冠状动脉前降支近端95狭窄,球囊扩
14、张支架植入术后狭窄消失,严重冠状动脉狭窄者需进行择期PCI或搭桥手术; 提高生活质量和延长患者寿命,不稳定型心绞痛,定义:劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛统称为不稳定型心绞痛(UA) 发生机制: 动脉粥样斑块不稳定、破裂、出血、血栓形成 冠脉痉挛 血液流变学异常,临床表现,胸痛的部位、性质与稳定型心绞痛相似,但具有以下特点之一: 1. 原为稳定型,在一个月内疼痛发作的频率增加,程度加重、时限延长、诱发因素变化,硝酸类药物难以缓解 2. 一个月之内新发生的心绞痛,较轻的负荷诱发 3. 休息或轻微活动即可诱发,发作时ST段抬高,ST段抬高的不稳定型心绞痛,V4、V5、V6 和、aVF导联ST段弓背向上
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