《心电图学生》ppt课件-PPT文档.ppt
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1、第一章 心电图,第一节 临床心电学的基本知识 心脏在机械性收缩之前,先产生电激动。 心房和心室电激动所产生的微小电流经人体组织传到体表,用心电图机将这种电流记录下来,形成一条连续的曲线,为心电图。,一、心电图产生原理,1.心肌细胞静息状态时,不产生电位变化 静息的心肌细胞保持于极化状态,膜外排列阳离子带正电荷,膜内排列同等数量的阴离子带负电荷,膜内外两侧保持平衡,不产生电位的变化。,2. 心肌细胞的除极过程,产生(除极)电流 当心肌细胞的一端受到一定强度的刺激(阈刺激),使细胞膜内外正、负离子的分布发生逆转,受刺激部位的细胞膜发生除极化。 使该处细胞膜外正电荷消失,而前面尚未除极的细胞膜外仍带
2、正电荷,从而形成一对电偶,电源(正电荷)在前,电穴(负电荷)在后,产生(除极)电流。,电流自正电荷流向负电荷,此种电偶继续向前推进,直至整个心肌细胞除极完毕。 心肌细胞膜内具正电荷,膜外具负电荷,称为除极状态。,3. 心肌细胞的复极过程,产生(复极)电流 心肌细胞完成除极之后,由于细胞的代谢作用,使细胞膜逐渐复原到静息时的极化状态。这种恢复过程称为复极过程,复极产生T波。,复极与除极先后次序是一致的,先除极的部位先复极,但复极化的电偶是负电荷在前,正电荷在后,缓慢向前推进,直至整个心肌细胞全部复极完毕(图5-1-1)。,就单个心肌细胞而言,除极时,面对除极方向的电极,描记出向上的心电波形,而背
3、离除极方向的电极,描记出向下的波形,位于细胞中部的电极则描记出双向波形。,复极过程与除极过程的方向相同,但电位相反,因为复极化过程的电偶是负电荷在前,正电荷在后,描记的波形方向(电位)与除极波相反(5-1-2)。,需要说明的是,在临床心电图中,记录到的T波方向常与QRS波主波方向相同,与单个心肌细胞不同。 是因为正常人心室除极从心内膜向心外膜进行;而复极则自心外膜向心内膜推进,所以T波与QRS主波方向一致。,4.在体表描记到的心电图波形大小(心脏电位强度)与下列因素有关: 与心肌细胞的数量(心肌厚度)呈正比关系,即心肌越厚,电位强度越高,心电波形越大; 与探查电极位置和心肌细胞之间的距离呈反比
4、关系,即距离越远,电位强度越低,心电波形越小; 与探查电极的方位和心肌除极的方向所构成的角度呈反比关系,夹角越大,电位强度越小,心电波形也越小(见图5-1-3)。,5. 综合向量的形成原则 心电位(在导联轴上的投影)既具有强度,又具有方向性电位幅度称为心电“向量”。 通常用箭头表示其方向,用箭头长度表示其电位强度。 心脏的电激动过程中,将产生无数心电向量,其相互之间的关系错综复杂,一般按力学中求合力的原理求得“心电的综合向量”(见图5-1-4)。,(1)方向相同的两个向量,其振幅相加; a + b = c (2)方向相反的两个向量,则相减; a + b = c (3)两个向量的方位构成角度者,
5、采用“平行四边形法”求合力。 如图(a与b)分别作平行四边形的两个相邻边,其对角线(c)向量就是综合的心电向量。 b b + a a c,二、心电图各波段的组成和命名:,1心脏的传导系统: 心脏的传导系统由窦房结、结间束(分为前、中、后结间束)、房间束、房室结(Bachmann束),房室束或希氏束(His bumdle)、左束支(左前、后分支)、右束支以及浦肯野(Purkinje)纤维网所构成(图5-1-5)。,正常心电活动始于窦房结并从此发出循特殊传导系统的通道下传,先后激动心房和心室,引起心脏收缩,执行泵血功能。 这种先后有序的电激动的传播过程中,产生P波(心房除极)、QRS波(心室除极)
6、及T波(心室复极)和P-R间期,Q-T间期等(图5-1-6)。,2心电图各波段的形成: (1)P波:心房除极所产生,代表心房除极电位的改变,它是心动周期中的第一个波。 (2)P-R间期:由P波和P-R段组成,自心房开始除极至心室开始除极的时间。 (3)QRS波群:心室除极所产生的综合波,代表心室除极的全过程电位的改变,是心电图中幅度最大的波。 心室除极顺序与QRS波形成: 室隔中(左向右)左右室游离壁(内向外)左室基底部与肺动脉圆锥。,心室除极顺序,(4)S-T段:自QRS波终末到T波开始之间的间期,代表心室缓慢复极的时间。 (5)T波:心室快速复极所产生,代表心室快速复极时的电位改变。 (6
7、)Q-T间期:代表心室开始除极和心室复极完毕的时间中的电活动。,3QRS波的命名: (1)Q波:QRS波在等电位线上的第一个向下的波。 (2)R波:第一个向上的正向波。 (3)S波:随R波后第一个向下的负向波。 (4)R波:S波后又一个向上的波。 (5)S波:R波后又一个向下的负向波。 (6)QS波:只有向下的负向波。,QRS综合波根据波幅的大小,可用大小写英文字母来代表。 以上QRS波命名仅仅是给予各波的一种符号,或者名称,别无其他的意思。,qR qRs Rs R rsR,rS RS rSr Qr QS,三、心电图导联体系:,描记心电图时,先将电极板安置于人体两点,再用导联线将电极板连接到心
8、电图机的两端,便可描记出心电图。这种连接方法称为心电图导联。 放置电极的部位和连接方法不同,可构成不同的导联。,临床上常用的心电图导联有12个,包括6个肢体导联(、avR、avL、avF)和6个胸前导联(V1、V2、V3、V4、V5、V6)。 这些导联是国际上通用的“标准导联”体系(lead system)。 1.肢体导联(limb leads):,3个标准导联(、),为双极肢体导联,反应两个肢体之间电位差的变化(电压)。 3个加压单极肢体导联(avR、avL、avF),属单极导联,仅代表检测部位电位的变化。 连接方法:将电极板安放于三个肢体,可画出等边三角形的三个顶点,分别连接右臂(R)、左
9、臂(L)、左腿(F)。 这种连接构成所谓爱氏(Einthorcn)三角(图5-1-8A、B)。,六轴系统两电极间假想的连线称为导联轴。 为了说明这六个导联轴之间的方位关系,将、导联轴平行移动使之与avR、avL、avF的导联轴一并通过坐标图的轴心“0”点,构成所谓的“六轴系统”(图5-1-8c)。,此坐标系统采用180的角度标志。 以左侧为0,顺钟向角度为正,逆钟向的角度为负。 每个导联轴从中心点被分为正负各半,这六个轴之间依次各相距30。 主要用于测定额面心电轴(图5-1-8c)。,肢体导联电极连接方式(图5-1-9和图5-1-10)。,2.胸导联(chest leads):共6个,属单极导
10、联,包括V1V6导联。探查电极(正极)安放于胸前固定的部位。另将肢导联的三个电极板各串联5K电阻,然后三者连接起来,构成“无干电极”或“中心电端(central tenmlnal)”。 如此可使该电位接近“0”电位而较稳定,故设定为导联的负极(图5-1-11)。,胸导联电极安放部位(图5-1-12,A、B),V1、V2:与右心室相对 V3、V4:靠近室间隔 V5、V6:与左心室相对,临床心电图检查时,一般依次按、avR、avL、avF和V1V6顺序记录。 通常这12个导联即可满足临床诊断的需要,仅在个别情况下,才需要另外加做其他导联,如V7V9、V3RV6R、等。,第二节 心电图的测量和正常数
11、据,一、心电图测量: 心电图的描记 心电图通常描记在特殊的记录纸上,也可以显示在心电示波器上(图5-1-13) 心电图纸的构成 心电图记录纸是纵线和横线交织而成的各为1mm2的小方格。 纸上纵向距离代表电压,用来测量各波段振幅的高低,通常心电图标准电压调节为1mV=10mm,故1小格(1mm)相当于0.1mV。 纸上横向距离代表时间,用以计算各波及间期所占的时间,通常心电图纸速为25mm/s,所以一个小格(1mm)代表0.04s。,(一)心率的测量,测量一个R-R(或P-P)间期所占小格数0.04s,除以60即为每分钟心率。 如R-R间距为0.8s,则心率=60/0.8=75次/分。也可数小格
12、数查表或用心率计算尺计算。 心率不齐(或房颤)时,取数个R-R间期计算平均值。,(二)各波段振幅的测量,测量点:P波的测量点以P波起始部之前为测量参考点;其余波段则以QRS波起始部作为测量点。 向上的波应以基线(参考水平)的上缘垂直地量到波形的顶端; 向下的波应以基线的下缘量到波的最低处。 波幅大小以mV表示。,(三)各波段时间的测量,测量点:选择波形清楚的导联进行测量,从波形的起点内缘量到波形终点的内缘。 时间的长短以秒表示。,12导同步心电图测量: P波QRS波:自最早测至最晚终点; P-R间期:自最早P起点至最早QRS起点; Q-T间期:自最早QRS起点至最晚T波终点。,(四)平均心电轴
13、,1. 概念 平均心电轴是心室除极过程中全部瞬间向量的综合,借以说明心室在除极过程这一总时间内的平均电势方向和强度。 心电图学中是指投影在前额面上的心电轴。因此,可用任何两个肢体导联QRS波群电压(振幅)或面积计算心电轴。 一般采用肢导和测量平均心电轴。也可用同样方法测量P波和T波电轴。,2.测量方法 有目测和计算法,(1)目测法:根据、导联QRS主波方向,估测心电轴的大致方位(正常或左、右偏移)。 若、QRS主波均向上为心电轴正常(090); 若QRS主波向下,(针锋相对)则心电轴右偏; 若QRS主波向下,(背道而驰)则心电轴左偏(图5-1-14)。,(2)计算法:计算出、导联QRS波幅正向
14、负向代数和后,作图或查表求出其准确度数。 I R +10 R +8 -2 q s -2 QRS=8mm QRS=6mm,(3) 心电轴正常、左右偏移及其临床意义: 心电轴正常及左右偏移(图5-1-15),临床意义: 心电轴左偏,见于左室肥大,左前分支阻滞等; 心电轴右偏,见于右室肥大,左后分支阻滞等。,(五)心脏循长轴转位:,自心尖方向进行观察,判断心脏沿长轴作顺钟向或逆钟向转位。 1顺钟向转位时,可使正常应在V3、V4导联见到的左右室过度区波形,转向左室方向; 在V5、V6导联出现RS、rS图形。,2逆钟向转位时:可使正常在V3、V4见到的图形,转向右心室方向,而出现在V1、V2导联; 而在
15、V3、V4导联上出现原本应在V5、V6导联才见到的图形。,顺钟向转位可见于右心室肥大,“逆钟向转位”可见于左心室肥大。 心电图上这种转位只提示心电位的转位的变化,不完全代表心脏在解剖上的转位。,二、正常心电图波形特点与正常值:,图5-1-17 正常心电图,1. P波:代表左右心房除极电位变化 (1)方向:P、avF、V4V6直立,avR倒置,其余多变化。 (2)时间:从P波起点到终点,正常0.12s。 (3)电压(振幅):肢体导联0.25mV,胸导0.2mV。,2P-R间期(代表心房除极开始至心室除极开始) : 从P波起点至QRS波起点,正常成人为0.120.20s; 幼儿或心动过速者短,老年
16、人心动过缓者稍长,但不超过0.22s。,3QRS波群:代表心室除极的电位变化 (1)时间:正常成人为0.060.10s,最宽不超过0.11s。 (2)波形和振幅:因导联不同而异,分述如下:,胸前导联: 波形: V1V6导联:R波逐渐增高,S波逐渐减低。 V1V2导联:QRS主波向下,多呈rS型(右室图形); V5V6导联:V5、V6QRS主波向上,多呈qR,qRS、R型等(左室图形); V3V4导联:V3、V4多呈RS型,称左右室过度图形。,Q波:振幅1, RV5+SV14.0mV(女性 3.5mV)。,肢体导联: Q波:正常除avR可呈QS或Qr外,其余导联Q波电压(振幅)应 1/4R,时间
17、0.04s。 R波:RI 1.5mV,R avL 1.2mV,R avF 2.0mV。,肢体导联QRS振幅(正负)绝对值相加0.5mV; 胸导联QRS波振幅绝对值相加0.8mV。 (小于上述数值为低电压)。,(3)R峰时间(R peak time):又称类本位曲折时间或室壁激动时间。 指QRS起点至R波顶端垂直线的间距。 如有R波或R峰有切迹,自QRS波起点测量至第二峰(示意图5-1-18)。 正常人V1、V2导联不应超过0.04s, V5、V6导联不超过0.05s。,4J点: QRS波终末点与ST段的交接点,称为J点,大多数在等电位线上,部分生理因素可上下移位,临床意义不大。,5S-T段:
18、自QRS波终点至T波起点间线段(缓慢复极期)。正常ST段接近等电位线,或有轻度偏移。 S-T下移:任何导联不应超过0.05mV。 S-T段抬高: V1V2不应超过0.3mV,V3不应超过0.5mV,肢导及胸导V4V6不应超过0.1mV。,6T波:代表心室快速复极时的电位改变。 (1)方向:与同导联R波方向一致。 T avR、T、V4V6,其余导联多变化(+ - )。 TV1,TV2V6不应。 (2)波幅:除、avL、avF、V1V3外, T1/10R(QRS为主的导联) 。 T胸导可高达1.21.5mV。 (3)形态:呈钝圆形,前肢长,后肢短。,7Q-T间期: QRS波起点至T波终点的间距。代
19、表心室除极和复极全过程的时间。 Q-T长短与心率快慢相关。心率 70次/分时,Q-T不应超过0.4s(或心率60100次/分时,Q-T为0.320.44s)。 为避免受心率的影响,常测量Q-Tc(校正的Q-T间期),正常Q-Tc应0.44s。 计算公式:Q-Tc=Q-T/R-R。,8. U波:T波后的小平波,是心室的后继电位。,(1)方向:与T波一致,在胸导V3比较清楚。 (2)电压: 0.3mV,明显增高见于低血钾。,三、小儿心电图特点,小儿的生理发育过程迅速,随着年龄的增大,心电图的变化也比较大。 主要表现是由右室电压占优势型,逐渐转变为以左室电压占优势的过程等,应认识其特点。,特点如下:
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