妊娠合并症、并发症处理-PPT文档.ppt
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1、妊娠期并发症,妊娠剧吐 流产 异位妊娠 妊娠高血压综合征 前置胎盘 胎盘早剥 早产 过期产 ,妊娠合并症,贫血 心脏病 糖尿病 阑尾炎 尿道炎 肾炎 肝炎 ,停经后出现频繁恶心、呕吐,不能进食,以至发生体液失衡,代谢障碍、酸中毒、电解质紊乱、肝肾功能衰竭等,甚至危及生命,称妊娠剧吐。,一、妊娠剧吐 (Hyperemesis gravidarum ),临床表现,恶心呕吐频繁,滴水不进,吃啥吐啥,呕吐物中带黄绿色胆汁,或咖啡色出血物。 尿量明显减少。 消瘦明显,体重下降,尿酮体阳性(与出生缺陷有关),有无蛋白尿、管型尿 血电解质紊乱、酸中毒(血气分析)、血粘度增高 肝肾功能:血清胆红素轻度升高,一
2、般不超过正常值的4倍。ALT升高,但200U/L,极少超过1000U/L。,生化检查特征,危急征象,面色苍白,消瘦明显,眼球凹陷,口唇干燥。 体温升高至38以上,脉搏增快至120次/分钟以上,血压下降。 呈现昏睡状态,意识模糊,谵妄甚至昏迷。 巩膜皮肤黄染,化验血胆红素,转氨酶升高。 尿中出现蛋白和管型,血肌酐、尿素氮升高。 出血倾向增加,发生角膜下出血,视网膜出血。,治 疗,纠正电解质紊乱,补充水分,每日补液量 不少于3000ml,尿量维持在1000ml以上。 纠正酸中毒 静脉补充必需氨基酸、脂肪乳 积极的保肝治疗 严重者需终止妊娠,二、流 产,妊娠在28周前终止,胎儿体重在1000克以下。
3、 早期流产和晚期流产 先兆流产、难免流产、不全流产及完全流产,先兆流产,难免流产,不全流产,完全流产,稽留流产,各种类型流产的鉴别诊断,早期流产的主要原因遗传基因缺陷,多见于染色体数目的异常和染色体结构的异常。 (占50%60%) 早期流产不宜盲目和过度保胎,一定要了解胚胎存活情况,以免造成稽留流产。 稽留流产:胚胎在子宫腔内死亡已超过2个月,但仍未自然排出者。,先兆流产处理,1一般治疗:卧床休息,禁止性生活,避免阴道检查 2药物治疗:多数情况下,使用黄体酮或hCG保胎没有效果? 镇静剂苯巴比妥 维生素E 黄体功能不全者,应用黄体酮,20mg,肌注,每日1次,用到出血停止后一周左右再停药。 固
4、肾安胎中药 3心理疏导:告之配合治疗仍可继续妊娠,减轻焦虑。 4观察病情:复查B超,了解胚胎存活情况。 如腹痛加剧或阴道流血量多于月经量,表明病情加重,不宜继续保胎,及时处理。,难免流产处理,1. 确诊后立即住院 2. 促进宫内妊娠物及早排出 早期流产,应及早刮宫,并将刮出物送病检; 晚期流产,在静脉滴注催产素的同时,行吸宫术或刮宫术。 3. 防止出血及感染,不全流产处理: 流产后出血不净,如果超声检查发现子宫内容物厚度超过5mm,一定有组织残留。 一经确诊,及时抗感染和清官(吸宫术或刮宫术),清除宫腔内残留的组织。但并不是所有的人都需要刮宫。 完全流产处理: 继续观察,一般不需特殊处理。 排
5、出物必须检查,确保胚囊及胚胎组织完全排出。,稽留流产处理,原则:诊断确立后,应尽早请宫。 1凝血功能检查和纠正。胎儿死亡过久,胎盘释放凝血活酶入血循环,可引起凝血功能障碍,导致弥散性血管内凝血(DIC)。 2口服己烯雌酚 510mg,每日3次,共5日 3清宫术:妊娠3个月内,可直接行钳刮术。术前备血,术中用催产素促进子宫收缩。 4引产:子宫大于妊娠3个月大小,可静脉滴注催产素引产或用乳酸依沙吖啶引产,促使胎儿、胎盘娩出,必要时清宫。,习惯性流产,习惯性流产定义:自然流产发生3次以上者。 主要原因:胚胎异常、子宫颈机能不全、黄体功能低下等。 寻找病因:夫妻双方均应进行必要的检查,查明引起习惯性流
6、产的原因,并予以纠正和治疗。 1. 男女体检:包括生殖器官检查 2. 卵巢和黄体功能检查 性激素测定、基础体温测定等 3.精液检查 4.男女血型测定 5.女方甲状腺功能检查 6.男女染色体检查,习惯性流产预防,预防:再次怀孕后为防止再发生流产,可用: 维生素E,每次1020毫克,日服3次; 黄体酮,每次深层肌肉注射1020毫克,每周注射34次。 B超监测,了解胚胎存活情况。,流产的处理,1.先兆流产 多数情况下,使用黄体酮或hCG保胎没有效果? 2.难免流产:住院处理 3.不全流产:住院处理 完全流产,流产后心理问题与处理,知识方面的告知,并使之放弃内疚感。 允许合理的悲痛、悲伤和情绪的宣泄。
7、 给予适当的同情与支持。 对下次妊娠可能性的介绍。 建议如何将消息告知同事与亲友。 建议如何以客观、积极的心态对待这一事件。,三、异位妊娠,受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠,习称宫外孕。 异位妊娠宫外孕,输卵管妊娠最常见占95% :异位妊娠中输卵管壶腹部占55%60%,峡部占20%25%,伞端占17%,间质部占2%4%,其它还有卵巢妊娠、宫颈妊娠以及残角子宫妊娠。 病因:主要为输卵管粘膜炎症或输卵管周围炎症。 其次有输卵管发育不良或功能异常等。,输卵管妊娠结局:,1、输卵管妊娠流产:多见于输卵管壶腹部妊娠;常发生于妊娠812周。 完全流产、不全流产 2、输卵管妊娠破裂 多见于输卵管峡部妊娠
8、,常发生在妊娠6周左右;壶腹部妊娠破裂多发生在妊娠812周。输卵管间质部妊娠,可维持到34个月才破裂。 3、陈旧性宫外孕 输卵管妊娠流产或破裂后,有时出血停止,胚囊吸收或机化,积聚在盆腔的血块机化变硬,与周围组织粘连成包块,形成陈旧性宫外孕。 4、继发腹腔妊娠:破裂或流产后,胚囊仍存活,绒毛组织种植于原附着处或腹腔脏器、大网膜等处,继续生长发育,形成继发腹腔妊娠。,临床表现manifestation,症状: 停经 腹痛 阴道流血 晕厥、休克 腹部包块,体征: 一般状况:贫血、面色苍白、脉搏细速、血压下降等休克体征。 腹部检查:压痛、反跳痛、肌紧张,移动性浊音 盆腔检查: 阴道后穹隆饱满,触痛,
9、宫颈举痛、内出血多时,子宫有漂浮感。子宫的一侧或后方边界不清、大小不一、压痛明显的包块。,3辅助检查,(1)阴道后穹隆穿刺:抽出暗红色、不凝固血液,说明腹腔内有内出血。 (2)妊娠试验:阴性不能排除宫外孕(陈旧性),阳性有助于诊断。 (3)B超检查:宫腔内无妊娠产物,宫旁可见轮廓不清的液性或实性包块,包块内见有胚囊或胎心搏动则可确诊。 (4)子宫内膜病理检查:阴道流血多者,可进行刮宫术止血。将宫腔排出物或刮出物送病理检查,只见蜕膜而无绒毛,有助于宫外孕的诊断。 (5)腹腔镜检查:有助于异位妊娠的诊断准确性,尤其适用于输卵管妊娠尚未破裂或流产的早期患者。,阴道后穹隆穿刺,诊断注意点: 1无停经史
10、不可排除异位妊娠; 2妊娠试验阴性不可排除异位妊娠。 3不规则阴道出血者要警惕异位妊娠。 4上环、绝育术者不能忽视异位妊娠的可能。 处理:联系、陪同转诊!不得延误!,处理要点:,1疑似病例 阴道流血、腹痛者转诊或入院观察,不可放走,以免发生危险; 2紧急情况 实行绿色通道,处理要及时、果断,甚至可直接进手术室进行手术出血,纠正休克可开通两条以上输液输血通路,快速输血、补液。 3手术方式:剖腹或腹腔镜 5保守治疗 做好抢救、输血和随时手术的各项准备,四、妊娠期高血压疾病,(一)概念,妊娠期高血压疾病(hypertensive disorders complicating pregnancy)是妊
11、娠期特有的疾病,包括妊娠期高血压、子痫前期、子痫、慢性高血压并发子痫前期以及妊娠合并慢性高血压。,2003年以来,逐渐改变沿用20多年的妊高症(PIH)分类和诊断标准,与国际接轨,有利于科研和学术交流。,1. 疾病特点: 是孕妇特有且常见的全身性疾病。 多发生在妊娠20周后,尤其是妊娠晚期。 三大症状:高血压、蛋白尿、浮肿, 伴随症状:严重时出现头昏、头疼、抽搐、昏迷等。,2. 结局: 病情由轻度向重度发展,少数可突然恶化 妊娠终止后病情很快好转; 少数治疗不及时可引起慢性高血压; 并发颅内出血、心肾功能衰竭等严重母婴并发症,甚至死亡。,(二)好发因素,精神过度紧张 寒冷季节或气温骤变、气压过
12、高 年轻初产妇或高龄初产妇(18岁,35岁) 合并慢性高血压、慢性肾炎、糖尿病、葡萄胎,营养不良(贫血、低蛋白血症(缺乏白蛋白、钙、铁、镁、锌、硒) 体形矮胖者(体重指数=体重kg身高2cm0.24者) 子宫张力过大(多胎、羊水过多、巨大儿) 有高血压病家族史者;,(三)病 因,子宫胎盘缺血缺氧 肾素 肾素血管紧张素醛固酮系统活力 血压升高 蛋白尿 浮肿,全身小动脉 痉挛,水钠潴留,1、子宫胎盘缺血缺氧学说(经典学说),2、免疫学说:同种异体移植,胎盘、胎膜免疫屏障及母体自身免疫抑制作用的建立与稳定。 这种平衡一旦失去,即可导致一系列血管内皮细胞病变,引起妊高征。 3、血管舒缩功能失调学说:
13、妊高征时血管收缩因子血浆内皮素 (ET) 、血栓素A2 (TX A2 )和血管舒张因子 (EDRFS)、前列环素 (PGI2,舒张血管和抗血小板作用),失去平衡,血管收缩与舒张调节失衡。 4、凝血与纤溶失调学说 5、缺钙:,(四)病理变化,1、妊高征基本病理变化全身小动脉痉挛 全身小动脉痉挛 肾小球血管痉挛 周围血管阻力增大 血管内皮损伤、通透性增加 血高压 蛋白尿、水肿 全身各器官、组织缺氧、受损、病理变化,妊高征预后与高血压、蛋白尿关系较大,与水肿关系不大。,2、主要脏器的病理变化,脑部 小动脉痉挛,引起脑组织缺血水肿、点状或斑片状出血,血管内血栓形成和脑实质软化。血管破裂脑溢血。 心脏
14、冠状小动脉痉挛时,心肌缺血、间质水肿及点状出血与坏死。周围血管阻力的增加,加重了心脏负担,可导致心衰的发生。 肝 重症者门静脉周围组织内可发生出血,严重时肝包膜下出血。如小动脉痉挛持续时间超过2小时,缺血可引起不同程度、不同范围的肝细胞坏死。,肾 重症者肾小球血管壁内皮细胞肿胀,体积增大,血流阻滞,可发生坏死,可有蛋白尿、管型甚至肾衰竭。 胎盘 小动脉痉挛使胎盘血流量减少,影响胎儿的血液供应,损坏胎盘功能,导致胎儿发育迟缓。严重时可发生螺旋小动脉栓塞,蜕膜坏死出血,致胎盘早剥。 血液系统 全身小动脉痉挛,子宫胎盘缺血严重,释放促凝物质,血液浓缩,血浆粘稠度增加,影响微循环灌注,导致弥散性血管内
15、凝血(DIC)。,并发症及对母婴的损害:,急性肾损害及衰竭:蛋白尿、管型、血尿素氮、肌苷升高。 颅脑并发症:脑出血、脑梗塞、脑栓塞。 妊高征性心肌病:心肌缺氧、水肿、出血、坏死 ,严重者可导致心力衰竭。 肝损:黄疸,严重者肝包膜下出血死亡。,眼底:视物模糊、视网膜剥离,引起失明。 胎盘:胎儿发育迟缓、胎儿窘迫、胎盘早剥死胎、死产、新生儿死亡等。 HELLP综合征:(溶血肝酶升高血小板减少综合征):出血、血小板进行性下降、GPT、凝血因子及纤维蛋白原下降,3P 试验阴性。,(五)妊娠期高血压疾病分类与临床表现,分类 临床表现 子痫前期 轻度: 血压140/90mmHg,160/ 110mmHg
16、;孕20周以后出现 尿蛋白:300mg/24h、 2.0g/24h或(+); 可伴有上腹不适、头痛等症状 重度: 收缩压160mmHg,或舒张压110mmHg 蛋白尿2.0g/24h或持续(+)以上 血肌酐106mol/L 血小板100109/L 血清LDH(乳酸脱氢酶)升高、血清ALT(转氨酶)升高 持续性头痛或脑功能或视觉障碍 持续上腹部不适 子痫 在子痫前期的基础上有抽搐发作,或伴有昏迷,分类 临床表现 慢性高血压 1.高血压孕妇,孕20周以前无尿蛋白, 并发子痫前期 若出现尿蛋白300mg/24h; 2.高血压孕妇孕20周前突然尿蛋白增加,血 压进一步升高或血小板100109 /L。
17、妊娠合并 1.孕前或孕20周前出现BP140/90mmHg(除外 慢性高血压 滋养细胞疾病);妊娠期无明显加重; 2.妊娠晚期首次发现高血压并持续到产后12周后,高血压:高血压的定义是持续血压升高至收缩压140mmHg或舒张压90mmHg。血压升高至少应出现两次以上,间隔6小时。 尿蛋白:尿蛋白的定义是在24小时内尿液中的蛋白含量300mg或在至少相隔 6小时的两次随机尿液检查中尿蛋白浓度为0.1g/L(定性+),其准确率达92%。,危急征象,头痛、眼花、胸闷、视物不清。 无原因的恶心,右上腹疼痛。 夜间不能平卧。 抽搐或昏迷。,(六)治 疗,目的和原则:争取母体可完全恢复健康,胎儿生后可存活
18、,以对母儿影响最小的方式终止妊娠。,妊娠期高血压 休息 镇静 密切监护母儿状态 间断吸氧 饮食,子痫前期 休息 镇静 解痉 降压 合理扩容 必要时利尿 密切监测母胎状态 适时终止妊娠,子痫 控制抽搐 纠正缺氧和酸中毒 控制血压 抽搐控制后终止妊娠 加强护理 密切观察病情变化,妊娠期高血压,可住院也可在家治疗 休息 镇静 密切监护母儿状态 间断吸氧 饮食:充足的蛋白质、热量,对全身水 肿者适当限制盐的摄入。,子痫前期,应住院治疗、休息 药物治疗:解痉、镇静为主、降压、扩容、利尿为辅。 在解痉的基础上降压, 在扩容的基础上利尿。 镇静:地西泮、冬眠药物(少用,仅应用于硫酸镁治疗效果不佳者) 解痉:
19、首选药物为硫酸镁 适时终止妊娠。,硫酸镁的应用,硫酸镁是预防和控制子痫发作的首选药物。应注意剂量、滴数、毒性反应。 使用方法: 首次负荷量:25%硫酸镁20ml(5g)+ 50%葡萄糖20ml,静脉慢推(510分钟); 维持量:25%硫酸镁60ml(15g) + 5%葡萄糖500ml,静脉滴注,滴速11.52g/小时,每分钟滴速1733滴 夜间:25%硫酸镁20ml(5g)+2%利多卡因2ml,臀肌深部注射1次。 剂量:每日2530g。,硫酸镁中毒症状: 膝反射消失 全身肌张力减退 呼吸减慢 心脏骤停。,使用硫酸镁的条件: 膝反射存在 呼吸次数 16次/分 尿量25ml/小时或24小时不少于6
20、00ml 准备好解毒剂(10%葡萄糖酸钙10ml),对子痫前期孕妇的指导,必须及时转院处理,转出后一定要随访落实; 定期做产前检查,严密随访病情; 左侧卧位休息,每天要左侧卧位休息10-12小时; 高蛋白、低盐饮食,但不严格限盐; 如果血压进一步升高,水肿和蛋白尿加重,则需及早住院治疗甚至转院; 一旦出现头痛、眼花、胸闷、视物不清,无原因的恶心,右上腹疼痛,夜间不能平卧,甚至抽搐和昏迷等危急症状,需紧急处理(静脉推注硫酸镁、安定或杜非合剂)迅速抑制和控制抽搐,并立即急诊护送转院。,转诊注意事项,1通知家属:在紧急处理同时,通知家属或社区有关人员进行转诊,使之做好精神及经济的准备。 2通知上级医
21、院:与上级单位联系、报告病情,使上级单位做好接待准备,以便尽早得到恰当治疗。 3转送要求:运送要快速、平稳,少刺激,安静,黑布盖眼,少颠簸,如遇颠簸处可将担架抬起减少震动。 4转运医生职责:途中进行输液、给氧、注射等治疗,并随时观察病情,量血压,注意有无阴道出血、宫缩或胎盘早剥等问题发生。携带必要药物(如硫酸镁、镇静剂、止血药等)及设备(氧气袋、接血盘、导尿包等)为途中治疗用。,五、早产,中国:妊娠满28周至不满37足(196-258天)间分娩者,此时娩出的新生儿体重1000-2499 克。,国外不少学者提议,将早产定义的时间上限提前到妊娠20周,早产是围产儿死亡的主要原因之一。早产儿存活率相
22、对较低,并发症多,如呼吸窘迫综合征、坏死性小肠炎、颅内出血、缺血缺氧性脑病、脑瘫等。 感染是导致早产发生的主要原因之一 防治早产是降低围产儿死亡的关键。,早产的高危因素,1.早产史; 2.晚期流产史; 3.年龄40岁; 4.患有躯体疾病和妊娠并发症; 5.体重过轻(体重指数18Kg/m2); 6.无产前保健,经济状况差; 7.吸毒或酗酒者; 8.孕期长期站立,特别是每周站立超过40小时; 9.有生殖道感染或性传播感染高危史,或合并性传播疾病如梅毒等; 10.多胎妊娠; 11.助孕技术后妊娠; 12.生殖系统发育畸形。,早产的诊断,妊娠28周-37周,出现规律的子宫收缩(20分钟内宫缩4次或60
23、分钟内8次)伴有宫颈改变或宫颈管缩短75-80 或宫颈口扩张1-2cm。,早产的预测产科研究热点之一,早产预测指标和方法有: 超声检测宫颈长度及宫颈内宽度已成为预测早产的主要手段。 阴道后穹窿分泌物胎儿纤维连接蛋白(fetal fibronectin,fFN)检测,(1)超声检测宫颈长度及宫颈内口宽度: 有先兆早产症状者应动态监测宫颈长度。 首选经阴道测量,可疑前置胎盘和胎膜早破及生殖道感染时,应选择经会阴测量或经腹测量。 妊娠期宫颈长度正常值:经腹测量为3.25.3cm;经阴道测量为3.24.8cm;经会阴测量为2.93.5cm。 宫颈长度3.0cm是排除早产发生的较可靠指标。 漏斗状宫颈内
24、口可能是暂时的,伴有宫颈长度的缩短才有临床预测意义。,(2)阴道后穹隆分泌物胎儿纤维连接蛋白(fFN)的测定: fFN为糖蛋白,由羊膜、蜕膜和绒毛膜合成分泌,对胎膜起到黏附作用。 正常妊娠:20周前阴道后穹隆分泌物中fFN可以呈阳性改变,但妊娠2235周间应为阴性,孕36周后可以为阳性。 fFN阳性预测值:孕2435周先兆早产者,fFN阳性,预测早产的敏感度50左右,特异度为8090。1周内分娩的敏感度为71,特异度为89。 fFN阴性预测值:孕2435周先兆早产者,fFN阴性,1周内和2周内不分娩的阴性预测值分别为98、95%。 注意事项:fFN检测前不能行阴道检查及阴道超声检测,24小时内
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