临床医学基础(病历)3-PPT文档.ppt
《临床医学基础(病历)3-PPT文档.ppt》由会员分享,可在线阅读,更多相关《临床医学基础(病历)3-PPT文档.ppt(62页珍藏版)》请在三一文库上搜索。
1、临床医学基础的内容 内科学基础诊断学 外科学基础外科总论 影像诊断学,诊断学,症状诊断(symptomatic diagnosis) 体格检查(Physical examination) 实验室检查 (laboratory examination),影像诊断学,放射诊断 介入诊断 超声诊断,临床思维方法与诊断步骤,(一)调查研究,收集材料 真实性、系统性、完整性 (二)规纳分析,形成印象 (三)临床实践,明确诊断,病历及其重要性,是诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。 是医务人员通过问诊、查体、实验室及器械检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整
2、理而形成的医疗工作记录。,病历,病历的重要性,是对病人疾病的诊断、治疗、护理以及预后估计的重要依据。 反映医院管理、医疗质量和业务水平。 是临床教学、科研和信息管理的重要资料。 法律依据,具有法律效力。,病历组成,入院记录 疑难、危重病例讨论 病程记录 各种同意书 转出、转入记录 医患沟通记录 会诊记录 护理记录 手术记录 出院记录 手术前小结与术后记录 死亡记录、讨论 门诊病历,问诊 Inquiry,问诊的五个基本要素,静听(Audition) 评价(Evaluation) 询问(Inquiry) 观察(Observation) 理解(Understanding),问诊,态度和蔼,仪表端庄,
3、避免审问式。 诚恳而细致地听取病人的叙述。 根据病人不同文化程度,采用问诊语言。 避免暗示性提问,引导病人进入疾病。 避免用医学术语,如端坐呼吸,持续性腹痛等(病历写作术语)。 让病人陈述,不随意打断,但需引导。 危重病人或问诊过程中出现危症,先抢救。,问诊,判断各种资料的相关关系及其重要性。 询问出完整的病史资料,抓住重点,深入 追询,尽量引证核实 观察病人的面容表情、姿势,注意体态语 言。 领会病人关注的问题,对疾病的看法及对 诊断、治疗的期望等,入院记录,姓名 民族 年龄 职业 性别 住址 婚否 病史叙述者 籍贯 入院日期 记录日期,入院记录,主诉 现病史 既往史 系统回顾 个人史 婚姻
4、史 月经和生育史 家族史,主诉 (chief complaints),患者就诊最主要的原因,包括症状、部位及持续时间。 主诉多于一项则按发生的先后次序列出,并记录每一症状持续时间。 要简明精练,除特殊情况一般不用诊断或检查结果代替症状。 字数加标点控制在20字内。,主诉,右上腹痛半天。 神志不清1小时。 头昏1月,加重伴发热2天。,现病史(history of present illness),起病情况:发病时间、缓急、可能的病因和诱因、前驱症状。 主要症状特点:部位、性质、持续时间等。 病情的发展与演变。 伴随症状:特别是与主要症状的关系。 与鉴别诊断有关的阴性资料。 诊疗经过。,现病史,与
5、现病有直接关系的病史。 如存在两个以上不相关的疾病,现病史则可分段叙述。 应客观记录,不能主观臆测。,过去史(既往史)past history,一般健康情况 曾患疾病,包括传染病 (具体) 外伤手术史(具体) 预防接种史 药物或其他过敏史 系统回顾,过去史(既往史),系统回顾:(review of systems) 呼吸系统 循环系统 消化系统 泌尿生殖系统 血液系统 内分泌系统与代谢 运动系统 神经精神系统,个人史(Personal history),出生、居留(特别是传染病流行地区及接触情况) 职业、工作条件 生活习惯与嗜好 婚姻史 冶游史 月经、生育史 足月分娩数早产数流产数存活数 行经
6、期天数 初潮年龄 末次月经时间(Lmp)或绝经年龄 月经周期天数,家族史(family history),双亲、兄弟姊妹及子女健康情况 有否有传染性疾病、遗传性疾病等,姓名 民族 年龄 职业 性别 住址 婚否 病史叙述者 籍贯 入院日期 记录日期 主诉 现病史 既往史 包括系统回顾 个人史 包括婚姻史、月经和生育史 家族史 体格检查 T: p: R: BP: 初步诊断: 签名,主诉:咳嗽6周,加重伴咯血1周。 现病史: 患者6周前受凉后始觉咳嗽,为轻咳,咳少量白色泡沫痰,无明显发热、胸痛,自视为 “感冒”,服用“感冒清”及中药冲剂(名不详)3天无效,未再治。3周前咳嗽加重,持续时间延 长,痰变
7、粘稠,并渐有发热、畏寒,午后明显,汗多但无夜间盗汗。在当地县医院门诊胸片示 左上肺炎,用青霉素静滴(量不详)1周无效。 2周前咳嗽更频,咳大量黄浓痰,胸痛,发热亦渐升高伴气喘。一周前痰中带血,继有三日咯鲜红色血,每天约10-20ml,今来本院门诊拟“肺脓肿”可能收住入院。患病以来患者精神差,睡眠不好,食纳大减,体重下降约6kg,大便干结,小便黄、量少。,症状(symptom),症状学(symptomatology),广义的症状也包括体征 症状(symptom)是病人能够主观感受到的不舒适感、异常感觉或病态改变。 体征(sign)是医师或其他人能客观检查到的异常改变。,主要症状,发热 咳嗽、咯血
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 临床医学 基础 病历 PPT 文档
链接地址:https://www.31doc.com/p-1909834.html